需要进行医疗事故鉴定时,首先要提交医疗事故申请书,那么医疗事故申请书怎么写?下面找法网小编就为大家准备了一个医疗事故申请书范本,希望对大家能有所帮助!
医疗事故申请书
申请人:***
住址:************************
电话:
被申请人:
联系人:
电话:
医疗事故争议处理申请书
申请人(患者):周某,女,2002年9月23日生,汉族,清远市清城区人。
法定代理人:××,女,1978年4月15日生,汉族,住址:清远市××,身份证号:××,系患者的母亲。
被申请人:××人民医院,地址:××,联系电话:××
法定代表人(负责人):××......
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当事人向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书应当载明以下内容:
1.申请人的基本情况。
(1)申请人是患者一方,应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码,申请人与患者关系,申请时间。
(2)申请人是医疗机机应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印。
(3)申请人是医务人员,应包括申请人姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。
2.有关事实。
申......