尴尬的企业补充医疗保险

一方面，寿险公司不能满足企业多种层次的医疗保险需求；一方面，由于缺乏控制风险手段，“报销公司”成为寿险公司的代名词。

企业补充医疗保险存在的问题

1.基本医疗保险制度不健全，导致企业补充医疗保险无法真正与之实现有效衔接

从1994年开始的医疗保险制度改革，到目前基本医疗保险制度的初步建立，我国的医疗社会保障体系建设在经历了全面探索后，进入了一个新的发展阶段。我国人口多、底子薄、经济发展不平衡的基本国情决定了医疗保险制度改革是一个漫长的过程，十年的时间还远远不能解决沉积了多年的弊端。目前我国的基本医疗保险还面临以下几个问题：一是困难人群特别是国有困难企业退休人员急需医疗保障却没有参保资金；二是分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成，个人负担仍然很重，三是医疗保险管理机制受诸多因素影响，尚未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长产生根本性的作用，四是医疗保障的现行政策还难以惠及城镇其他人群，医疗保障制度体系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持；五是医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险。

作为与基本医疗保险完全对接的企业补充医疗保障，将直接受到以上问题的影响和制约。比如在现行医疗保险制度下，劳动和社会保障部门与各家医院并没有直接的利益关系，医院并不需要去考虑风险控制的问题，因此缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制，再加上医患之间的信息不对称以及可能存在的道德风险等原因，我国居民每年不合理的医疗费用支出一直居高不下，给医疗保险基金带来巨大的压力，也使寿险公司在发展补充医疗保险时陷入两难境地：——方面，国外成功的经验和补充医疗保险巨大的市场发展潜力让寿险公司怦然心动；另一方面，防范风险、稳健经营是保险公司生存和发展的根本，而医疗费用逐年增长的趋势又如同一个无底洞令各家寿险公司望而生畏。可以说，基本医疗保险制度的不健全导致企业补充医疗保险的发展面临尴尬。

2.企业补充医疗保险的保险责任单一且固定，很难满足不同企业的实际需要

企业补充医疗保险与基本医疗保险完全对接的特点决定了其保险责任的单一性。以医疗市现行医疗保险制度为例，与基本医疗保险的三项责任相对应，企业补充医疗保险共有七项责任，分别是住院起付线以下部分（0—1300）、住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分（1300—57937）、大额医疗部分（57937—200794）、超大额医疗部分（200794以上）、门诊起付线以下部分（0—2000）、门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分 （2000—42000），门诊最高支付限额以上部分（42000以上）。

应该说，目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的不足，但对于企业自身的需求而言，仅有以上七项责任还远远不够。在建立企业补充医疗保险的过程中，企业往往要求商业寿险公司根据本企业职工的工龄、级别、家庭收人、年龄结构、性别比例、退休在职比例等实际情况为其量身订做适合的补充医疗方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并非采取简单的“一刀切”模式。有些企业甚至效仿国外的做法，要求寿险公司为其建立一整套的补充健康保险计划，计划中除了补充医疗保险外，还包括重大疾病保险、女工生育保险、意外伤害医疗保险、连带被保险人医疗保险、附加住院医疗津贴保险等一系列保险方案。而目前国内寿险公司开展补充医疗保险的时间都不长，无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远远不能满足不同企业的实际需要。由此可见，供需之间的矛盾严重制约了企业补充医疗保险的发展。

3.企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段

作为一项新兴的险种，企业补充医疗保险从最初开办至今不过四五年的时间，业务发展还很不成熟和完善，诸多的不确定性因素导致寿险公司面临极大的经营风险。据来自北京市的统计资料显示，2004年，全市各家寿险公司所承保企业补充医疗保险业务的平均赔付率在120%—150%之间，一些大中型参保企业的赔付率竟然达到甚至超过了200%。“报销公司”成为寿险公司的代名词。

根据笔者的调研和几年的市场实践发现，造成这种结果最直接的原因是寿险公司缺乏对企业补充医疗保险足够的风险控制手段，主要体现在内部和外部两个方面：

（1）内部：寿险公司尚未完全掌握企业补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理。

与其它大多数险种不同（例如长期寿险，费率以生命表为基础，相对比较固定），企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括企业人数、平均年龄、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据，对此寿险公司普遍缺少必要的统计样本和经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率。

（2）外部：寿险公司、医院和被保险人三者间缺乏相互制约机制，寿险公司无力控制被保险人不合理的医疗费用支出。

劳动和社会保障部门与各家医院间并没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现氖对于被保险人而言，“一人看病，全家吃药”的情况司空见惯，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯。而寿险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，也没有对被保险人进行司法调查的权利，自然成为最直接的受害者。

4.企业补充医疗保险市场恶性竞争现象非常严重

保险公司不是福利机构，追求利润最大化才是其经营的最终目的。因此，如何行之有效地防范风险、控制赔付率应该是寿险公司开展企业补充医疗保险业务需要首先考虑的问题。然而目前的企业补充医疗保险市场存在一种奇怪的现象：很多寿险公司似乎乐于做赔本的买卖，明知所承保的业务可能产生高额赔付，仍然不惜压低保费，以期在与其他寿险公司的竞争中取得价格优势。这种恶性竞争导致了整个企业补充医疗保险市场的混乱，而前面所提到的各家寿险公司的赔付率普遍偏高与此也有直接关系。

表面看来，寿险公司不计赔付压力而竞相压价的做法似乎不可理喻，但仔细分析深层次的原因，其实不难理解：[page]

（1）经营主体不断增加，补充医疗保险的市场竞争越来越激烈。

随着2004年底保险市场的全面放开，激烈的竞争使各家寿险公司都面临严峻的生存压力，尤其对于一些中小型寿险公司和新成立的寿险公司而言，如何在短时间内收取大规模保费，从而抢占市场份额成为当务之急。而大力发展以团体形式投保的企业补充医疗保险自然成为各家公司的战略首选。在无论是规模还是影响力都无法与老牌大公司抗衡的情况下，降低保费成为其参与竞争唯一的手段。与此同时，一些实力雄厚的寿险公司也不愿就此失去经营了多年的市场，价格战由此产生。

（2）企业补充医疗保险是寿险公司参与企业其它寿险产品开发和竞争的最佳途径。

国家支持和鼓励有条件的企事业单位，根据本单位的实际情况建立企业补充医疗保险，例如2001年颁布的《北京市基本医疗保险规定》中第四十一条明确规定，企业补充医疗保险费可在本企业职工工资总额4%以内的部分列入成本。对于很多经济效益较好的单位，建立企业补充医疗保险可以在很大程度上节约管理成本，提高员工福利，因此具有较高的投保积极性。而从寿险公司的角度出发，承保企业补充医疗保险也是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。因此为了争夺或者留住宝贵的客户资源，寿险公司不惜“抓大放小”，一再降低保费，导致恶性竞争。由此也可以解释为何一些大中型企业的补充医疗保险赔付率一直居高不下的原因。

（3）企业补充医疗保险的赔付存在周期性和偶然性，寿险公司在承保时容易存在侥幸心理。

研究显示，虽然我国居民每年的医疗费用支出整体呈上升趋势，但从选取的某一段时期来看，在很大程度上还要受气候、环境等诸多外部因素影响，带有明显的周期性。以北京市为例，2001年至2004年连续三年的“暖冬”气候导致多种疾病的发病率较之1999年552001年三年间均有大幅提高。据统计，除去自然增长因素外，北京市基本医疗保险基金的支付额在上述两个时期内同比增长10%—15%。作为与基本医疗保险完全对接的企业补充医疗保险，也不可避免地具有了周期性的特点。

此外，企业补充医疗保险金的赔付还具有一定的偶然性。这在保险责任中的大额医疗部分、超大额医疗部分和门诊最高支付限额以上部分体现得尤为明显。对于寿险公司所承保的单个企业而言，职工发生重大疾病甚至死亡的情况是不可避免的，有时一笔保险金就超过了其他被保险人的给付总额，甚至远远超过了企业当年所交纳的保险费，但也有可能该企业全年都无一例重大给付，这种特点与意外伤害保险颇为相似。

企业补充医疗保险周期性和偶然性的特点对寿险公司既是诱惑又是挑战，在生存压力和短期利益的驱使下，一些寿险公司在承保时容易铤而走险，而大幅降费的后果却是不堪设想的。

完善企业补充医疗保险的对策及建议

1、国家的相关职能部门应充分发挥其在各自领域内的作用：劳动和社会保障部门应进一步加大基本医疗保险的推进力度，加快基本医疗保险制度的改革，并制订相应的法律法规，为企业补充医疗保险发展创造良好的政策环境，医疗卫生监管部门应加强对医疗机构的监查力度，严厉杜绝开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假行为，为企业补充医疗保险发展创造良好的社会环境：保险监管部门应建立一套严密的监督管理机制，进一步规范和完善保险市场的正规化运作，要突出一个“警”字，狠抓一个“防”字，强调一个“正”字，落实一个“效”字，为企业补充医疗保险发展创造良好的竞争环境。

2、寿险公司应从中国保险业良性健康发展的大局和保险公司防范风险、稳健经营的根本要求出发，加快行业自律、杜绝恶性竞争，企业补充医疗保险的参保单位也应避免短视行为，本着“长期合作、双方共赢”的态度来选择有实力、有信誉的寿险公司，因为没有任何一个以赢利为目的的经济实体会愿意永远做“亏本的买卖‘。同时各参保企业还应加强对职工的宣传教育，转变职工看病就医的观念和习惯，提高职工的合法保险意识。

3、寿险公司应加快对企业补充医疗保险赔付规律的研究和统计，并在此基础上厘定更加科学合理的保险费率、开发更具市场竞争力的保险产品。鉴于企业补充医疗保险风险难以控制、赔付率过高的现状，目前各寿险公司的产品已经开始由纯粹的保障型险种向报销型险种，或二者相结合的方式转变，这也不失为一种明智之举。

4、寿险公司应完善内部管理和考核制度，加大核保、核赔的力度，严格进行风险识别、风险选择和风险控制。对于所承保的业务，不能单纯地以规模来进行考核，避免造成承保范围扩大、承保质量下降、社会效益削弱、经济效益滑坡等现象。

5、寿险公司应加强与医疗机构的联系与沟通，制定比较完备的医疗费用表，使医疗费用的支付更加客观、标准、透明，减少人为因素的干扰。另外寿险公司可以适当地聘请医疗卫生部门的专家作为顾问，对于医疗费用支付较高的疾病如癌症等作出费用评估，以加强对医疗机构的监督。

潘垚垚