健康保险及其合同中的特殊条款

　　1.逆向选择与道德危险

　　逆向选择与道德危险普遍存在于包括保险市场在内的金融市场中，它同样影响着健康保险的发展，并且表现得尤为显著。健康保险市场是一个非完全竞争的特殊市场，在这个市场上，一方面保险双方存在的不对称信息构成被保险人的逆向选择。因为被保险人比保险人更了解自身的健康状况，保险人处于信息劣势方。当被保险人具有较标准体稍高的危险水平，而保险人并未意识到这种危险而没有提高保险费率时，就诱发了被保险人的逆向选择。保险人为防止逆向选择的发生，往往采取提高保费的方法，从而危险程度低的被保险人最终会因保费水平与自身健康水平不匹配而退保或不保，结果健康保险整体的危险水平被抬高了，保险人的医疗费用负担随之加重，经营风险也因此增加。

　　健康保险的道德危险来自两个方面：一是医疗各环节的技术问题，比如被保险人可能会面临不同的治疗方案，而不同的方案其费用开支可能存在巨大的差异;二是保险人与医生合谋抬高医疗费用以向保险人索取更高的保险金，如开假发票、小病大养。这些因素加剧了医疗费用的大幅上涨，从而加重了保险公司的保险金给付负担，增加了经营风险，再加上保险公司缺乏有效的费用控制措施，从而极大地阻碍着健康保险的健康发展.[3]

　　2.医疗技术的进步

　　人类的医疗技术发展经历了不同的阶段：第一阶段为非技术阶段，医疗技术水平低下，治疗成本低;第二阶段为半技术阶段，在这一阶段许多疾病的治疗成为可能，但治疗成本很高;第三阶段为高技术阶段，人类对疾病原理的认识不断提高，可以通过免疫等预防措施来控制疾病的发生，医疗费用也较低。健康保险与医疗技术之间存在着相互促进的关系，技术的提高促进了健康保险的需求，而健康保险需求又带动医疗技术的发展。对于医疗技术的投资取决于其所能带来的利润。保险公司与定点医院签定医疗服务合同后，医院为治疗病人所支出的成本在合理的范围内如果能得到足够的补偿，医院就会更加注重医疗技术的提高，改善医疗服务的质量，稳定与保险公司的合作关系。但另一方面，医学进步的同时也提高了医疗保健的成本，从而使得健康保险的成本也随之提高。

　　3.收入水平

　　国际经验数据包括消费倾向、平均消费倾向、边际消费倾向、基尼系数等说明，人均国民收入与健康保险需求成正比。当只有人的基本生活需求得到满足后，人们才会对自身健康或健全更加重视。他们不仅希望获得最好的产品，而且希望享受最好的服务。这就意味着人们所花费的医疗费用也日益增加。而健康保险正可以为高昂的医疗费用的提供补偿。我国正处在经济的高速增长阶段，人们的收入水平和生活水平也随之提高，自我保健意识也在不断增强，健康保险的需求将会越来越旺盛，健康保险在我国的开展也将会有广大的市场。[page]

　　4.人口结构

　　影响健康保险发展的人口结构因素包括人口的年龄结构和性别结构。分析人的年龄结构，首先人的一生分为幼儿、少儿、青年、中年和老人等阶段，不同年龄易患的疾病也不同，因此对健康保险险种的需求也不同。其次，在人口结构中各年龄组人口，尤其是老年人口在总人口中所占比重的大小对健康保险的影响也不容忽视。一般来说，年龄越大，患病的危险也越高，平均住院天数也越长。现在，全球普遍出现了人口老龄化的趋势。根据中国老龄协会公布的我国人口老龄化的状况，我国60岁以上的老年人口已达到1.26亿，80岁以上的老人将有1100多万。我国第5次人口普查结果表明，65岁以上人口占总人口的比重为6.96%，比1990年的第4次人口普查数据上升了1.39个百分点。2000年我国的人口结构图还是基本正规的金字塔形，但到了2050年，这种状况将发生根本性的变化：60岁以上的老人将达到4.4亿，80岁的老人将突破8800万，人口结构的金字塔形将被柱壮图所代替，也就是说，老、中、青、少、幼将等额存在。因此，随着人口老龄化进程的加快，人们对健康保险的需求也会随之增加。

　　人口性别的差异会导致对健康保险险种需求的差异，比如乳腺癌是女性所特有的疾病，注定了女性对特种疾病保险的需求。

　　更为人们所重视的是人类疾病谱的演变趋势和慢性病的增加，许多疾病如癌症、脑中风、高血压等的发病率在明显上升，心血管疾病、恶性肿瘤等慢性病成为危害健康保险的罪魁祸首，对商业健康保险的发展也产生深刻影响。

　　5.社会保障机制情况

　　健康保险业务的发展潜力与一国社会保障机制的完善程度高低、覆盖范围大小密切相关。一国采取何种医疗保险模式对该国健康保险的发展影响是截然不同的。社会医疗保险与商业健康保险所涵盖的内容一致，互为替代品，如果采用社会医疗模式，则商业健康保险的发展空间会受到抑制而相对萎缩;反之，如果以商业健康保险为主，则该国健康保险的发展空间会相当广阔。另外，一国政府介入医疗保险市场的力度不同，对该国商业健康保险的发展也有影响。医疗保险市场是非完全竞争的特殊市场，存在市场失灵的可能，而政府的适当干预在协调各方利益冲突和控制医疗费用方面卓有成效。但由于社会医疗保险的种种局限性，其无法取代商业健康保险，从而为商业健康保险留下了巨大的发展空间。

　　按2000年的口径计算，我国目前推行的基本医疗保险制度所覆盖的人群所占比例不足全国人口的10%，大多数人必须通过商业健康保险等方式来寻求保障。但2000年我国各商业寿险公司实际承保的健康保险保费才约为160亿元左右，覆盖人群仅占总人口的4%左右，全国年人均保费约12元，总保费占GDP不到0.23%。这一规模不仅无法与美国等商业健康保险占主体的国家比，甚至与社会保险占主体的德国(其商业健康保险保费占GDP1%)也相距甚远，因此健康保险在我国的开展有广大的市场潜力和光明的前途。[page]