保险非“近因”不能赔也

　　同样的车祸，为何产生不一样的理赔结果?明明是“投保两年内自杀，保险公司可以拒赔”，为何法务专家认为可以判给死者家属赔偿?左脚被意外碰伤，申请意外伤害保险的赔偿却遭拒绝?关键原因就在于保险实务中都会遵循的“近因原则”。

　　同一事故赔偿结果不同

　　小何和老刘所在单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了班车，两人每天都是坐班车上班。一天上班途中，他们的班车不幸发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的小何和老刘受到了重伤。

　　由于小何所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而恰巧坐在他后面的老刘则被撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。

　　所幸，小何和老刘所在单位早已为他们购买了团体人身意外伤害保险，两位员工的保险金额都是10万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。但令单位领导和家属意想不到的结果产生了。

　　保险公司经过调查了解到：小何死亡时27岁，身体一向非常健康，而老刘今年五十二岁，患有心脏病多年，据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定：

　　确定车祸属于意外事故，并认定小何死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围内，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。

　　而老刘在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工乙最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工乙死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。

　　理赔依据近因原则

　　同时发生事故，但是两个人却得到了不同的理赔支付，到底是什么导致了这样的结果?原来，保险公司在进行理赔调查的过程中运用了近因原则，他们判断小王的死亡近因是车祸，而老刘的死亡近因是心脏病。

　　什么是近因原则呢?它最早来源于海上保险，后来逐渐与我们熟知的最大诚信原则等成为保险的四大基本原则之一。但切莫以为“近因”就是时间上或空间上与与损失最接近的原因，而是指造成保险对象损失的最直接、最具决定性、最有效的原因。

　　想象一下，我们常见的车辆损失、家庭财产损失或是人身损害，每一次发生保险事故的原因，有时候只有一项，有时候却不止一项。在几种原因同时作用时，若各项因素并列发生，那么“近因”就是对结果具有决定性有效的原因，不决定损失的发生，只决定程度轻重、损失大小。若几个原因按顺序发生时，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。[page]

　　在多个原因共同作用，若每个原因都在保险责任范围之内，那么对于“近因”的追究意义并不大。但若是其中一些原因属于保险责任范围，一些原因不在保险责任范围之内的情况下，找到“近因”就显得非常重要了，也容易产生理赔纠纷。最后公平理赔的依据，就是那个最关键的“近因”。

　　近因让“自杀条款”失效

　　王某于 2001 年 10 月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。2003 年 1 月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。

　　事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金” 为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求。但保险公司则依据保险法第66的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后不满两年为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。

　　表面看保险公司似乎拒赔有理，但有法务专家仔细分析王某死因和保险法第66条的立法初衷后认为，保险公司则应承担给付死亡保险金的责任。

　　王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。

　　保险法设置“自杀条款”的目的，主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。

　　切莫以为“近因”就是时间上或空间上与损失最接近的原因，而是指造成保险对象损失的最直接、最具决定性、最有效的原因。

　　意外摔伤却为何未获赔

　　上海保险同业公会何静芝会长还曾向媒体讲述过一个近因原则导致拒赔的实例。

　　1998年6月，项某以其本人为被保险人，向某保险公司投保人身意外伤害综合保险。同年12月，原告左脚被意外碰伤，进而左下肢大面积肿胀，经诊断为糖尿病Ⅱ期、左足外伤及急性坏疽，当日行左大腿中下1/3截肢术。后项某向保险公司提出1万元理赔申请，保险公司委托医疗机构进行法医学鉴定，鉴定结果认为原告“截肢的原因系糖尿病的周围血管病变引起的足部坏疽”。保险公司据此认为截肢原因系疾病而非意外事故，拒绝赔付。项某则坚持截肢是因意外伤害引起，根据保险条款约定，因意外所致保险事故应予赔付。[page]

　　双方意见不一诉之法院。一审法院认为，原告项某因意外外伤感染诱发急性坏疽最终导致截肢，“其主要原因系原告患有较严重的糖尿病，意外伤害仅仅是诱发因素”。法院判决被告保险公司给付原告保险金人民币3000元。一审判决后，被告上诉。二审法院认为，“原告因意外外伤感染诱发急性坏疽最终导致截肢，但导致原告截肢的直接原因是糖尿病的周围血管病变”，而改判原告败诉。

　　熟悉条款主动维权

　　通过以上这一个个案例，我们知道了近因是影响理赔的关键原因。按照近因原则，当被保险人的损失是直接由于保险事故造成时，保险公司才给予赔付。由此可见，保险公司并不是对出现在被保险人身上的所有保险风险承担保险责任，而仅仅是对与投保人在保险合同中约定的特定风险承担赔偿责任。

　　这再一次让我们认识到了保险责任的重要性和重要程度。也许有人会说，保险条款艰涩难懂，而且那么长，大部分人都是在投保最初拿出来看看，然后会压在箱底，不到确实需要是不会翻出来详读的。但是，为了维护我们的利益，我们还是有必要了解合同的相关内容。在此，提醒广大保险消费者应当着重关注我们保险合同中的保险责任内容和条款。

　　同时，保险合同虽然是格式条款，但它的合同特性告诉我们，若投保者对于条款内容有什么特殊需求，也可以在格式条款的基础上和保险公司协商议定责任条款，作一些“批注”条款。

　　而理解了近因原则之后，在读懂保险条款的保障责任和除外责任之后，投保方在理赔过程中应该更为“心知肚明”，千万不要轻易放弃自己应得的理赔权益，也不要盲目纠缠于“理亏”的理赔事件中。