上海市医保局关于印发2006年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的通知

</script> 发布单位：上海市医疗保险局
文号：
发布日期：2006年01月19日
生效日期：2006年01月19日

各区县医保办、各医保险、闵行、宝山、嘉定）的一、二级医院，增量比例上浮2个百分点；

　　（2）医疗资源相对过剩的A2类地区（黄浦、静安、卢湾）的一、二级医院，增量比例下浮2个百分点；

　　（3）医疗资源相对平衡的A1类地区（徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）和B1类地区（金山、松江、青浦、南汇、奉贤），以及C类地区（崇明）的一、二级医院，增量比例不调整。

　　3．适当提高门诊大病预算增量比例。其他医疗项目预算增量比例为8.5％，其中三级医院为10％。

　　四、医保支付费用结算办法

　　医保支付费用结算实行按月预付、分类缓付、通报公示和年终清算的办法。

　　（1）按月预付

　　各定点医院年度预算经费指标按12个月均摊为月度预算指标。[page]

　　1.定点医院当月申报费用未超过月度预算指标的，按月度指标数预付，但预付金额不超过医院申报费用的110％。

　　2.定点医院当月申报费用超过月度预算指标的，按月度指标数预付，超预算部分全额预留。

　　（2）分类缓付

　　对于上述按照月度指标数预付的费用，继续实行分类缓付办法并予以完善：

　　1.定点医院当月及年内累计费用超过预算指标4％以上，但低于7％的，当月预付费用最高按75％的比例拨付，其余预付费用暂缓支付；

　　2.定点医院当月及年内累计费用超过预算指标7％以上，但低于10％的，当月预付费用最高按50％的比例拨付，其余预付费用暂缓支付；

　　3.定点医院当月及年内累计费用超预算指标10％以上的，当月预付费用全额缓付。

　　（3）通报公示

　　1.完善按季通报制度。每季度定期进行定点医院预算管理执行情况通报，并对费用增长快、超预算比例高的医院组织开展医保监督检查。

　　2.建立病种费用公示制度。对于试行按病种付费的试点病种、实行医保约定服务项目的部分病种，实行病种费用及次均费用情况公示。

　　（4）年终清算

　　年终进行考核分担清算，考核扣减和医院分担比例原则上不低于2005年清算水平。

　　1.定点医院门诊或住院次均费用高于年初下达指标的，高于部分按比例考核扣减。

　　2.定点医院门诊复诊率高于年初下达指标的，高于部分按比例考核扣减；不合理重复住院人次的费用不予支付。

　　3.在考核基础上，医院超预算费用由医保基金和医院按比例分担。

　　五、市、区县两级管理办法

　　（1）预算经费指标下达到区县

　　市医保局统一核算后，将各定点医院2006年预算经费核算指标按区县下达到区县医保办。

　　各区县医院预算经费指标包括以下项目：

　　①辖区内各三级医院预算经费指标；

　　②辖区内各一、二级医院预算基数指标（不包括预算增量指标）；

　　③辖区内一、二级医院预算增量的合计指标。

　　（2）区县对预算经费指标的调整

　　各区县依据市医保局下达的辖区内医院预算经费指标，在保持区县预算经费总量不变的前提下，做好指标分配调整和下达工作：

　　1．从实际出发，在合理调整一、二级医院预算基数指标（不包括增量指标）的基础上，将区县预算增量指标分配到各一、二级医院。三级医院预算经费指标不予调整，由各区县直接下达。

　　2.除特殊情况外，原则上调整后一、二级医院预算经费指标（预算基数和增量合计），比2005年实际申报数的增长比例不超过7.5％。

　　3．调整后的2006年定点医院预算经费指标，由区县及时下达到各医院，并上报市医保局。

　　六、其他

　　（1）自2006年1月1日起，15种试行按病种付费的住院病种，按有关规定进行实际付费试点。

　　（2）对于新增定点医院，以及医院改建、增加核定床位及增加服务部门的，原则上由各区县在分配调整医院指标时一并考虑；定点医院合并的，预算经费指标合并计算，不另外增加。

　　（3）对于配合市政府“两个1000万”工程的大量人

　　（4）市管保健对象和离休干部的医保支付费用实行单列管理。

　　（5）本市医保定点医院医保费用预算管理工作，将在实践中进一步修改完善。

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