商业险与大病医保有重合但不冲突

　　锯腿自救，刻章救妻，惨痛的新闻还没有被覆盖，庆幸的是，城乡居民医保人群迎来政策红利。其实，城乡居民大病保险工作已经试点一年多。目前，大病医保已有27个省份出台了实施方案，130多个城市开展了试点。

　　大病医保：托底

　　目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。城镇居民和新农合参保人患大病后，社保基金所能给予的保障极少，对于高额的医疗费用来说无异于杯水车薪，患大病发生高额医疗费用后个人负担仍然较重。为解决这一问题，城乡居民开展大病保险的方案应运而生。

　　另外，保险替代率报销率偏低也是政策出台的一大原因。某证券(8.48, 0.12, 1.44%)分析师刘X表示，当前，我国城镇医保结余6180亿元，年增速超过20%，但是替代率依然偏低，并且储备厚薄区域分布不均，部分地区医疗健康基金储备偏弱。同时，我国保险医疗健康险报销比率偏低，城镇居民的医保保险比率在75%左右，新农合医保报销比率更低，且报销一般有上限要求，同时重特大疾病救助的范围有限。因此，充实大病保险对于提升报销比率意义重大。

　　国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指出大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，同时不再额外增加群众个人缴费负担。

　　可以说大病保险的出台，根本的是为人民患重大疾病“兜底”的，解决因病返贫。

　　人们盼望政策尽快落地，当然更希望政策不跑偏，真正享受到政策带来的实惠。但是，在大病医保实施以来，我们依然发现一些问题。

　　据调查，大病医保已试点地区在筹资方面尚需进一步得到保障，部分地方仍把大病保险的保障范围限定在医保目录内，而不是政策提出的"实际发生的合理的高额医疗费用"。

　　在具体医疗中，有些费用并不属于“报销范围的费用”。比如说，有些医生推荐的药，有些效果比较好的药，这可能都是大病需要的“大药”，并不在报销范围内，既享受不到基本保险，也享受不到大病保险。这种“大药”费用，在现实中并不少见。

　　商业险：重要补充

　　尽管险企以极为开放的心态迎接大病医保的到来，但惹人担忧的是，报销额度并不低的大病医保是否会抢占商业重疾险的市场空间，并由此削减险企的盈利能力?

　　很显然，无论社保的范围如何扩张，与商业保险是互为补充的关系，不会变。虽然我们乐于拿发达国家做比较，显然，经过时间的检验以及更成熟的发展，商业险没有沦为“鸡肋”，而是人们有了更客观理性的认识。这归根于，在保险属性、对象、缴费方式及赔付方式等几方面，大病医保与商业重疾险都存在诸多差异。

　　尽管在规定条款、适用范围等方面存在诸多差异，但大病医保与商业重疾险之间并非全无关联。阳光保险相关专家指出，在保障消费者权益方面，“大病医保”与商业重疾险的功能相辅相成。社会保险抵御风险的功能是基本的，而商业重疾险是对社会保险起到辅助的、补充的作用。

　　那么，既符合大病医保承保条件，又购买了商业重疾险的消费者，一旦罹患重大疾病，在获取保障方面是否存在冲突呢?庹教授[微博]教授解释，医疗保险并不能重复报销，选择大病保险还是商业健康险进行报销，取决于个人最终保费报销金额的多少。

　　虽然大病医保具体实施办法各地区有所差别，但是，从费用报销方面而言，商业重疾险和大病医保之间是没有冲突的。大病医保是对已经发生的费用进行报销，而商业重疾险则是在确诊罹患合同约定的重大疾病之后一次性给付保险金。消费者可以利用保险金支付在大病医保范围之外的费用，如使用自费药、自费治疗项目、雇佣看护、购买营养品等其他方面，消费者拥有对保险金使用的支配权。

　　从实际操作的角度看，和谐健康保险河北分公司负责人表示，“大病医保”是根据参保人住院实际花费的高额费用进行的二次报销，申请赔付时需提供相关住院材料及发票，商业重疾险申请理赔时只需提供被保险人罹患重大疾病的医学证明材料，而不需要住院相关医疗费用发票，两者之间不存在冲突。

　　当然也有险企负责人指出，由于两者都是针对大病进行保障，而且大病医保的覆盖面广，参保人群预计3年达到10亿人，会在一定程度上挤压商业重疾险的市场空间。

　　但上述负责人认为，由于两者在费用报销方面不冲突，双重保障将更有利解决“大病”给家庭带来的经济负担，商业重疾险的市场前景还是较为乐观。

　　某人寿高级客户经理张经理则认为，当一个人发生重大疾病后，他的支出会急剧加大，收入会降低，特别是后期健康维护更是需要很长的时间和大笔的费用，商业重大疾病保险凭诊断证明按保额赔付，来弥补他的收入损失，所以，商业重大疾病保险在某种意义上又是收入损失保险。

　　和谐健康保险河北分公司负责人强调说，由于“大病医保”是“费用补偿型”保险，而商业重疾险属于定额给付型险种，所以不会有任何冲击，而且，国家推出“大病医保”，力求解决因病致贫、因病返贫，警示了人民群众疾病给个人、家庭带来的灾害，提高了人民群众的风险防范意识，更加有助于商业保险的开展。

　　险企参与医保：机遇 挑战

　　从2012年9月出台的大病医保新政来看，保险业在服务民生方面还是大有可为，并且也有了一些成功经验，比如“湛江模式”。同时，在新一届政府明确将“有所为有所不为”作为深化行政体制改革的基本原则，提出要处理好政府、市场和社会的关系，减少政府对微观事务的管理的背景下，中国保险业应该可以在社会管理中发挥更大的作用，真正凸显保险的意义

　　或许基于服务民生的政策红利，是商业保险图强的一剂良药。但是，政策红利对于保险业来说，就像“玻璃门”——看得见，摸不着。

　　商业机构参与大病医保似乎与车险中的交强险有异曲同工之妙，后者在“不盈利不亏损”的原则之下，自开放以来已累计实现173亿元的亏损，却没有一家险企甘愿将之摒弃，看重的就是交强险带来的商业车险利润。那么，此番商业机构入驻大病医保，是否也是醉翁之意不在酒呢?

　　全国范围内开展大病保险对于商业保险公司和寿险行业而言，最深远的影响不在于当期保费的增长，而是通过大病保险的普及，尤其是在广大农村地区的普及，居民保险意识将逐步提升，而商业保险公司在大病保险，包括经办新农合的业务中将不断扩大自身的影响，提高居民对公司的认可度，并在实际运作中积累经验数据，最终为商业健康保险的发展培育市场。

　　尽管如此，对于大病保险“赔本未必能够赚吆喝”的担忧也在滋长。国金证券(19.19, 0.34, 1.80%)分析师陈建刚表示，政府主导导致商业健康险公司无定价权、无拒赔权等，医院和社保机构不参与共保，无法避免过度医疗消费，同时以团险形式为主，暂无再保险安排等，都会导致大病保险的赔付率过高，导致此块业务能够保本已是不错。同时，陈建刚认为，目前大病保险的覆盖范围只包括城镇居民和新农合参保人，仍然只限于保障水平较低的层面，无法撬动商业健康险的二次销售。但是，如果未来大病保险的额度设置过高，由于政府主导的大病保险费率低、赔付范围广、无核保、必理赔等有利因素，又会对商业重疾险产生较大的挤出效应。

　　首都经济贸易大学教授庹教授表示，大病保险能否实现“保本微利“，能否为商业健康险发展培育市场，很大程度上取决于商业保险机构与当地政府的合作水平。庹教授强调，若商业保险机构与地方社保机构合作顺利，在谈判过程中对保费、具体准入条件等方面谈妥，那么大病保险实现盈利并非难事。同时，商业保险机构的盈利与公司的经营管理方式密切相关，因此并不能轻易下结论。