医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人：与患者关系：

电话：委托代理人：

被调解人：与患者关系：

法定代表人：职务：地址：

电话：委托代理人：

调解机关：

调解地点：

调解笔录：（可以续页）

被调解人签名：调解人签名：

年月日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页第页共页

附件4

卫生局

赔偿行政调解书

行调字〔〕号

申请人（患方）

患者姓名性别：年龄：职业：

住址：联系电话：

参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

申请人（医疗机构）

名称：地址：

法定代表人（主要负责人）姓名：职务：

联系电话：

参加调解人姓名：职务：联系电话：

参加调解人姓名：职务：联系电话：

------------------------------------------------------

争议事由：

患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。

双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员

于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费：

误工费：

住院伙食补助费：

陪住费：

残疾生活补助费：

残疾用具费：

丧葬费：

被扶养人生活费：

交通费：

住宿费：

精神损害抚恤金：

小计：

责任程度：

小计×责任程度%=（元）

合计（大写）

患方签字：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局（章）

年月日