深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法
发文单位：深圳市社会保险管理局 深圳市卫生局
文 号：深社保发[2003]78号
发布日期：2003-7-16
执行日期：2003-7-16
为规范我市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》，现予印发，请遵照执行。
第一条 为规范我市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），制定本办法。
第二条 我市城镇职工基本医疗保险确定的大型医疗设备检查和治疗项目管理适用本办法。
第三条 本办法所称大型医疗设备检查和治疗项目包括：
（一）心脏彩超（UCG）；
（二）活动平板心电图（ECG-ETT）；
（三）动态心电图（HOLTER）；
（四）X-射线计算机断层成像（CT）；
（五）单光子发射计算机断层显像（SPECT）；
（六）核磁共振成像（MRI）；
（七）颅内多普勒血流图（TCD）；
（八）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）；
（九）高压氧舱治疗（HBO）；
（十）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。
第四条 市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）根据定点医疗机构的级别、工作量、服务质量、信誉程度等，将大型医疗设备检查和治疗项目的日常审核业务全部或部分授权定点医疗机构，并与定点医疗机构签订《深圳市社会保险管理局委托定点医疗机构审核门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》，明确双方的权利和义务，以及费用的结算方式和偿付标准。
未授权审核大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，参保人需做大型医疗设备检查和治疗的，经市社会保险机构审核同意后，可以计入市社会保险机构偿付范围。
第五条 门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，保证大型医疗设备检查结果达到国家规定的阳性率标准。
对确需做大型医疗设备检查和治疗的患者，需由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写申请单。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）填写的申请单，其费用市社会保险机构不予偿付。
第六条 门诊做大型医疗设备检查和治疗的，先由专科医生或急诊科医生填写《深圳市基本医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》，经科主任签字，定点医疗机构医务办（医保科）审核后方可进行检查和治疗。急诊抢救病人可先做检查，但须在5个工作日内补办审核手续。
第七条 综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构记帐80%（做CT和核磁共振平扫 + 增强扫描时，只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料费用），个人现金自付20%.
未按本办法第六条规定核准的大型医疗设备检查和治疗项目的费用不予偿付。
第八条 没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。
个人现金支付的费用，凭大型医疗设备检查和治疗项目审核申请单、原始收费收据、本人职工社会保险证，到市社会保险机构核准报销，费用摊入申请医院的住院平均费用。
第九条 参保人在住院期间需做大型医疗设备检查和治疗的，由定点医疗机构根据病情确定使用，其费用由定点医疗机构记帐90%，个人现金自付10%（退休人员记帐95%，个人现金自付5%）。
第十条 参保人做大型医疗设备检查和治疗项目，但因急诊、电脑故障或职工社会保险证失磁等原因，不能记账的，由患者先交押金做诊疗，然后在定点医疗机构补办记帐并退还押金。
定点医疗机构要求参保人全额交现金后到市社会保险机构报销的，属违规行为，市社会保险机构先按有关规定审核报销，然后从定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗项目的偿付款中扣回。
第十一条 定点医疗机构有下列行为之一的，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节轻重，给予通报批评、暂停或取消其基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的审核、记帐资格：
（一）不按照收费标准收费或重复收费的；
（二）不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检查和治疗的；
（三）以“超协议规定的偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的参保人开申请单的；
（四）滥做检查，阳性率达不到规定标准的；
（五）让住院病人到门诊做大型医疗设备检查和治疗的；
（六）其他违反有关规定的行为。
第十二条 大型医疗设备检查和治疗项目审核、使用和结算办法由市社会保险机构另行制定。
第十三条 本办法自印发之日起实行。
深圳市社会保险管理局 深圳市卫生局
