医疗纠纷的赔偿

　　案情介绍：李XX，男，现年55岁，汉族，重庆市南岸区长生镇农民。1998年5月6日下午，李XX在南岸区长生镇青龙石社黑石子坡采石场做工时，被运条石的东风车碾伤右足，当即送到X总队医院(以下简称X医院)抢救，被诊断为右足碾压伤。据 X医院病历记载，当天晚上该医院对李XX实施右足内固定及清创缝合手术，术后住院治疗，术后第12天即5月17日，李XX的伤口生蛆，5月19日，X医院对李XX实施右踝关节离断手术，6月16日李XX在医生劝说下出院。因继续感染，李XX不得不在重庆骨科医院、外科医院继续寻求治疗，并于1999年12 月15日被再次截肢。现李XX右腿膝盖以下全部缺失。

　　李XX从X医院出院后，曾在1999年初以该医院在治疗和护理过程中严重不负责任，致其伤口感染生蛆，并最终被截肢为由，申请南岸区卫生局下属医疗事故技术鉴定委员会作医疗事故技术鉴定。该委员会于1999年3月作出鉴定结论，认定李XX系因右足伤情较严重而截肢，医院行为不构成医疗事故，但医院在诊疗过程中存在未摄片、伤口生蛆等医疗缺陷。李XX不服，遂以X重庆医院为被告，直接向南岸区人民法院提出人身损害赔偿之诉。南岸区人民法院以上述鉴定结论为依据，认定被告方的医疗缺陷与原告方被截肢并无直接因果关系，被告方仅(从人道主义角度)承担适当赔偿责任，遂判决被告方给付原告方医疗费、护理费等计9000余元。李XX不服一审判决提出上诉，重庆市第一中级人民法院的二审判决在维持一审判决的基础上，判决被上诉人X医院赔偿损害抚慰金10000元。李XX仍然不服，继续通过种种渠道上访申诉。重庆市高级人民法院在受理李XX的申诉之后，委托重庆市医学会医疗事故技术鉴定委员会再次对本案进行医疗事故鉴定，该委员会于2005年6月8日作出鉴定结论，仍然认定本案不构成医疗事故，仅在诊疗过程中存在某些不足。重庆市高级人民法院即驳回了李XX的再审申请。李XX最终向检察机关提出申诉。

　　这是一起比较典型的医疗纠纷案件。作为人身损害赔偿纠纷案件当中的一个特殊品种，医疗纠纷案件在人身损害赔偿之诉中所占比重近年来呈急剧上升之势，医疗纠纷本身也已成为我们社会当中争议极大的热点问题。对本案的透视和剖析反映出我们的医疗机构、司法机关乃至整个社会体制在面对矛盾日渐激化的医疗纠纷时存在的许多问题，正视和解决这些问题，对于维护公平正义，创建和谐社会的大局也许不无裨益：

　　一、医院病历作为证据的效力问题

　　在本案一审开庭审理的过程当中，双方当事人曾就病历的真伪问题发生激烈争议。李XX一方认为医院提供给法庭的病历是伪造的。因为医院14天没有给李XX换药，所以其伤口才会因感染而生蛆。但医院的病历显示在第一次清创缝合术至第二次截肢术之间每天都给李XX的伤口消毒、换药、重新包扎，医院也坚称其病历是真实无疑的。但站在旁观者的角度对此立即产生的一个疑问就是：如果确如病历所反映的医院每天都会给患者的伤口消毒、换药并重新包扎，则患者的伤口怎么可能生蛆?这应该是一个常识性的问题。但法院认为李XX一方没有证据证明医院的病历是假的，故没有采纳其主张。

　　在习惯性的概念中，医院在诊疗病人的过程中制作的病历是天经地义、不容置疑的。但是，当发生医患纠纷并进入司法诉讼程序之后，医院作为争议当事人一方，其单方制作的病历正在遭到越来越严厉的质疑。如本案当中所见，在医院诊治过程中受到损害的患者当事人往往很容易认为其住院病历被医院改动、甚至被医院改头换面重新伪造，但又往往找不到医院对其病历造假的证据，从而导致败诉。客观地讲，既然病历从头到尾由医院一方负责制作，患者或其家属无法对其监督，则发生事故或纠纷后，医院一方对病历进行改动或伪造当然有其现实条件和动机，尤其是在当今社会经济利益至上的价值观成为主导的前提下，医院一方为了逃避可能的巨额赔偿责任，无视患者遭受的巨大痛苦，利用其有利条件改动病历乃至恶意伪造病历是完全有可能的。在这种时候仅仅指望以所谓的职业道德来约束医院的行为并不现实。

　　但问题的真正关键在于，由于病历从始至终掌握在医院手里，病历的虚假性绝大多数时候无法证实，因为患者一方根本不具备证实病历虚假性的能力和条件，这常常成为法院在医疗纠纷诉讼中判决患者一方败诉的重要原因。现有规定虽然已经明确患者及其家属可以复印病历，但在实践中往往由于医院一方有意无意之间设置障碍(如不进行告知)而使患者的这一权利不能得到实现。笔者认为，法院在审理医疗纠纷案件过程中要求患者一方承担证明病历虚假性的举证责任，从证据学的角度讲是不科学的，从实践的角度讲对于患者一方是极不公平的，客观上偏袒和保护了医院作为强势当事人的部门利益。当医患双方对病历的真伪出现争执时，实际上应当由医院一方承担其所提供病历真实性的举证责任，因为病历在诉讼当中只能视为医院一方为支持自己的主张而单方制作并提供的书证，患者在对病历无法实施控制的情况下，应当有权不予认可，医院此时必须提供其他证据来证明其制作并提供的病历是真实的，否则不应承认病历作为证据的效力。这样，把由患者一方承担病历虚假性的举证责任转变为由医院一方承担病历真实性的举证责任，既符合客观实际，又能保护患者一方的正当权益，还能和医疗侵权行为诉讼举证责任倒置的证据法规则相一致。

　　建议在今后有关立法中应明确医院有义务(必须)向患者或其家属提供病历，并应规定患者或其家属对于医院的病历有知情权和监督权，如规定医院制作的病历必须由患者或其家属签字认可。

　　二、医疗鉴定方面存在的问题

　　本案在医疗鉴定方面存在的问题应该是显而易见的。两个鉴定结论对于李XX在住院期间伤口生蛆这一严重的事实均采取了轻描淡写的态度，重庆市医学会的鉴定结论更是对伤口口生蛆一事讳莫如深，在列举医院存在的医疗不足时对于患者伤口生蛆竟只字不提。

　　在国务院于2002年9月1日颁布实施《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)之前，是否构成医疗事故的鉴定由各地卫生局下属的医疗事故鉴定委员会负责进行;在《条例》实施之后，由医学会组织医学专家进行医疗事故鉴定，而所谓医学专家基本上都是各大医院的知名医师或学术带头人。社会上把这种变化戏称为“老子给儿子做鉴定”变成了“兄弟姐妹之间互相做鉴定”，期望这样的鉴定结论做到客观公正事实上是很困难的。据一些新闻媒体曾经披露，在《条例》颁布实施之前，很多地方的医患纠纷诉诸法院，患者一方的胜诉率尚可保持在80%以上;而在《条例》实施之后，患者一方的胜诉率反而降到20%以下，这一巨大的反差引人深思。