甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:___年龄:___性别:___籍贯:___住址:___身份证号:___住院号:___
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________
三、医疗事故原因:_______________
四、赔偿数额:__________________
1、医疗费:______元;
2、误工费:______元;
3、住院伙食补助费:______元;
4、陪护费:______元;
5、残疾生活补助费:______元;
6、残疾用具费:______元;
7、丧葬费:______元;
8、被抚养人生活费:______元;
9、交通费:______元;
10、住宿费:______元;
11、精神损害抚慰金:______元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:______元(不超过2人)
合计:______元
五、赔偿款给付时间:______
六、违约责任:______
七、其他
1、出院处理:______
2、如为死亡患者,尸体处理:______
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:______乙方:______
代理人:______代理人:____
日期:______日期:______
见证人:______
日期:______
注:具体条款根据不同情况可以增减
1、医疗事故赔偿协议书的双方当事人,即医疗机构和患方;
2、患者的基本情况;
3、双方共同认定的医疗事故等级;
4、医疗事故原因;
5、赔偿数额;
6、赔偿款给付时间;
7、违约责任等。
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时,双方当事人必须就该医疗事故有了明确的等级鉴定,且该鉴定必须是双方都予认可的。
患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因,即医疗机构在该事故中存在过错,该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。
作为医疗事故赔偿协议书的核心,赔偿数额应当精确全面,有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定,不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。
在协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项,由此延误患方治疗,病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。
在很多情况下,医疗纠纷发生后,医患双方基于不同的考虑,通常会通过申请行政部门调解达成协议,如果一方当事人在履行和解协议时反悔而提起诉讼时,司法实践中,不同的法院对该协议的效力的认定也不同。
根据我国《合同法》第8条规定,依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,都法律保护。通常认为,正常状态下的医患关系应视为医疗服务合同关系,属于合同法调整的对象。医疗纠纷发生后,双方本着自愿,平等的原则,在充分协商的基础上达成和解协议,或者通过行政部门调解达成协议,应认定该协议的效力。因此,只要是双方自愿的情况下,医疗纠纷调解后反悔是不可以的。
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