胃癌术中药物使用不当致患者术后病情不断恶化死亡赔偿案例
胃癌术中药物使用不当致患者术后病情不断恶化死亡赔偿案例
案例介绍：患者杨某，女，59岁，因“上腹部隐痛、返酸1年余”于2002年5月住入南京市某三甲医院普外科，入院诊断：胃癌、慢性胆囊炎、胆石症。6月11日在全麻下行“根治性全胃切除术+胆囊切除术”，术毕用10瓶胞必佳加入200ml生理盐水，喷涂肿瘤切除创面及吻合口附近近部位，腹腔内置乳胶引流管一根。术后病理诊断：胃窦及贲门下低分化腺癌（部分区域向粘液细胞癌分化，浸润型），癌已穿透肌层，达浆膜外，并转移至小弯淋巴结11/16枚，大弯侧查见淋巴结0/20枚，未见癌转移；手术上下切缘及吻合圈未见癌残留。术后多次行全身化疗及腹腔灌注化疗。
2004年12月9日，患者因“胃癌术后2年，尿失禁、大便困难2月”再次住入该院，考虑胃癌术后盆腔转移，12月13日在全麻下行腹腔镜探查术，见膀胱壁增厚，未见明显盆腔转移及肿块，探查不满意，行剖腹探查术，术中取膀胱壁组织送病理快速活检未见肿瘤细胞；直肠中段可扪及环形增厚，似肿块，行预防性结肠造瘘术。术后予消炎、补液治疗。因患者仍有排便困难，于2005年1月10日在局麻下行结肠造瘘开放术。术后患者恢复良好，造瘘口排便通畅，于1月21日好转出院。
2005年3月21日，患者因“胃癌术后3年，腹痛伴肛门停止排气、排便2天”住入该院，诊断胃癌术后粘连性肠梗阻，经治疗后略有好转，于4月8日转入南京军区总医院进一步治疗。后患者又多次住入该院及南京军区总医院进一步治疗，并于2005年10月15日在军区总院因严重营养不良致多器官功能衰竭而死亡。死亡记录记载的死亡原因为：呼吸、循环及肾功能衰竭。
2005年11月，死者法定继承人以该三甲医院存在医疗过错并导致患者死亡为由诉至南京市鼓楼区人民法院，要求医院赔偿经济损失。笔者系原告在所有一二审阶段的委托代理人。
【诉辩意见】
患方：1、医方超常规、超大剂量、错误使用胞必佳，与患者直肠、膀胱纤维组织增生及严重功能障碍之间存在直接因果关系，并最终导致患者死亡。患者术后从未发生过癌转移扩散，因此患者的死亡与原发疾病胃癌之间没有关系。
医方：1、我院使用胞必佳有指征，且使用方法存在临床实践的使用依据；2、通常情况下，使用药物原则上应按药物说明书的指示剂量和方法来使用，在不违反医学原则的情况下，临床上也可以改变药物的用法和剂量；3、医方对患者使用的胞必佳剂量在允许的范围之内；4、实际情况更能说明问题，患有晚期胃癌的患者在术后又生存了四年之久，说明这种治疗是行之有效的，因此医方使用胞必佳不存在过错；5、患者为胃癌晚期，手术及术后化疗基本达到预期效果，患者生存近4年；6、我院的诊治行为符合医疗常规，患者术后出现的一系列情况及最终死亡系其自身疾病转归所致，与我院的诊疗行为无因果关系。
【鉴定结论】
一、医疗事故鉴定结论
受南京市鼓楼区人民法院委托，南京医学会于2006年7月18日出具了“本病例不属于医疗事故”的鉴定结论，鉴定书分析意见为：
1、根据病史、体征及各项检查分析，患者晚期胃癌诊断明确，手术治疗中使用胞必佳有指征，使用方法未违反规范；医方术中放置引流管并用生理盐水稀释胞必佳后喷涂，其使用剂量在允许范围之内。
2、胞必佳有致肠粘连作用，但第二次手术探查证实未见明显粘连，说明患者后期（2年后）直肠局部增生，肠粘连与胞必佳无因果关系。
3、直肠局部狭窄造成肠梗阻采用预防性乙状结肠造瘘，有手术指征。2005年3月后医方对患者采取对症处理无过错。
二、法医学司法鉴定结论
上述鉴定结论得出后，患方不服，认为鉴定结论及分析意见明显依据不足，申请委托权威法医学司法鉴定机构进行重新鉴定，但未获一审法院准许。
一审宣判后，患方向南京市中级法院提起上诉，并再次申请鉴定。南京市中级法院经审理认为，上诉人申请重新鉴定于法有据，遂委托北京法源司法科学证据鉴定中心重新进行医疗过错及因果关系鉴定。该中心于2007年4月出具了司法鉴定结论：1、治疗医院在对被鉴定人使用“胞必佳”药物方面，缺乏《药典》及药物使用说明书的使用依据，存在善意医疗过失行为。 2、被鉴定人术后20天在治疗医院诊断的盆腔局限性积液与胞必佳使用无直接因果关系；其纤维素性“
1、治疗医院在对被鉴定人使用“胞必佳”药物方面，缺乏《药典》及药物使用说明书的使用依据，存在善意医疗过失行为。
2、被鉴定人术后20天在治疗医院诊断的盆腔局限性积液与胞必佳使用无直接因果关系；其纤维素性“多房”结构形成与胞必佳腹腔内使用具有高度盖然性。
3、依据现有送检材料及胞必佳研究现状，胞必佳使用与被鉴定人直肠、膀胱纤级组织增生致功能障碍具有高度可能性。
4、依据现有送检材料，胞必佳与被鉴定人最终出现的严重营养不良、多器官功能衰竭以及死亡之间因果关系不能得到病理学明确。
【一审判决】
2006年10月，南京市鼓楼区人民法院在不准许患方重新鉴定申请的前提下，依据南京医学会的鉴定结论判令患方败诉。
针对以上判决，患方向南京市中级人民法院提起上诉，并再次申请重新鉴定，获得准许。北京法源司法科学证据鉴定中心的上述鉴定结论作出后，南京市中级法院于2007年6月裁定撤销原一审判决，发回重审。
发回重审后，南京市鼓楼区法院另行组成合议庭对本案进行了审理，并依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论判令南京某三甲医院一次性赔偿患方医疗费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计15万元。法院同时认为，依据鉴定结论不能认定患者的最终死亡与医疗过错行为之间存在因果关系，因此未支持死亡赔偿金及丧葬费的诉讼请求。
【上诉理由】
一审判决后，医患双方均不服，向南京市中级人民法院提起上诉，要求二审法院依法改判。
患方的主要上诉理由为：1、原审判决对患者人身损害因果关系的认定存在明显错误。患者最终的死亡和被上诉人医院对胞必佳的使用有直接因果关系，不能因未作尸体解剖就否认二者之间的因果关系；2、原审判决认定医院承担40%的赔偿责任过低，医院应对患者的死亡承担全部责任，且医院应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。[page]
医方的主要上诉理由为：1、使用胞必佳有手术指征且有临床实践的使用依据，不存在过错，司法鉴定结论认为使用胞必佳存在过失没有任何依据，患者术后生存了四年之久说明这种治疗是有效的；2、胞必佳的使用与患者直肠、膀胱纤维组织增生及功能障碍没有因果关系；3、法源鉴定中心鉴定书对患者出现排便困难等症状的时间表述错误，这些错误对法源鉴定最终结论的认定有着重要影响，患者出现这些症状是在2004年即术后两年之久，不能认定与胞必佳的使用有因果关系。鉴定书建立在错误事实的基础上，其结论也是错误的，一审法院采纳了此鉴定书也就是错误的；4、原审判决对上诉人赔偿责任的数额和范围认定错误，且精神损害抚慰金40000元过高。
【二审判决】
南京市中级人民法院经过审理，认定医患双方的上诉理由均不能成立，遂于2008年9月17作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
