宫外孕腹腔镜手术死亡

法医学书证审查意见书

司鉴中心【2007]临鉴字×号

委托单位：辽宁省沈阳市×区人民法院

案 由：

委托事项：1、被告(沈阳市第四人民医院)的医疗过错行为，2、被告的医疗过错行为与受害人(郑某)死亡损害后果之间的因果关系，包括医疗过错参与度进行鉴定。

送审材料：复印件1套，原技术鉴定书复印件2套，原尸体解剖鉴定书复印件1套，原药物分析鉴定书复印件l套，陈述材料2套。

被鉴定人：郑某，女，×岁，2005年8月4日死亡。

审查地点：本司法鉴定中心

一、案情摘要

据委托书载：2005年8月4目受害人郑某因“腹痛．明道出血”到被告沈阳市第四人民医院就诊，门诊诊断为“腹腔内出血．宫外孕?”收入院治疗。2005年8月4目下午，在全麻下对郑某实施‘该腔镜下探查止血术”，当日郑某因气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍死亡。故原告起诉本院，要求判令被告赔偿各种损失共计303427元并承担诉讼费。

二、书证摘录

沈阳市第四人民医院郑某住院病历(病案号：)载：入院日期：2005年8月4日1 O时，出院日期：2005年8月4日。主诉：停经40天，阴道不规则流血半个月。现病史：平素月经规律，××日型，经量中等，经期无腹痛，LMP2005年6月20日，行经同以往，7月中旬阴道不规则流血．伴下腹坠胀感，曾于463医院疑为“盆腔炎”给予抗炎治疗。今晨7时觉下腹痛伴便意感，来我院就诊，门诊以“腹腔内失血、异位妊娠”收入院。病来无晕厥史，无腹泻及便秘，无尿频及排尿痛，饮食可，二便正常，体格检查：体温36．5℃，脉搏100次／分，呼吸16次／分，血压110／70mmHg；一般状态好，轻度贫血貌，心肺未闻及异常，腹水略紧张，下腹有压痛及反跳痛，右下腹为重，叩诊无明显移动浊音，妇科查：阴道内有少许暗红色血，宫颈光滑，轻度紫兰着色，有举摆痛，子宫前倾、常大有压痛，右附件区增厚、有压捕，左附件区轻盈痛：专触及明显包块，尿8CG阳性。四院彩超示：l，右附件区包块、需注意官外孕，2、盆腹腔积液．初步诊断：1、腹腔内失血，2、异位妊娠可能性大?。2005—8—4 lO：20首次病程记录 患者郑某，女，27岁……尿8CG(+)，后穹隆穿刺(抽出)不凝血3ml。初步诊断：腹腔内失血，异位妊娠可能性大。治疗原则：完善化验，急检心电图，应行探查止血术，向患者及家属交待有=种术式：l、腹腔镜下探查止血术，2、开腹探查止血术，优缺点详细介绍，患者及家属选择腹腔镜下探查止血术。做术前l处理。2005—8-4 1 3：50手术记录手术开始时间：13：50，麻醉种类：全麻，手术步骤和经过：麻醉成功后，取伸卧位：常规腹部消毒，铺无菌单，取脐上缘切口，长约1．2CBI，深达筋膜层，弯血管钳进入钝性分离，并进入腹腔，置入套管针，放入光源，证实进入腹腔，向腹腔内注CO2气体，流量1．1L／分，建立气腹压力12mmHg，共用CO2气量4．OL，在右下腹麦氏点下外方做一0．5cm切口，置入套管针，此时麻醉师提示病人c02分压59mmHg，立即停止手术。排出C02气体，见C02分压有升高趋势，脉率130一150次／分。速请内科呼吸、循环主任到场抢救，同时通知医务科，经组织全院会诊、抢救。估计腹腔内失血量1000ml左右。抢救记录2005-8-4 13：5 5开始气腹，Bp 105／55mmHg，P 130次，paCO239. 2005-8-4 14：00 BP105／55，P 130次／分，paCO259.停止气腹，排出CO2气体。2005一8一4 14：05 Bp105/55mmHg，P 145次／分，PaCO269。给予地塞米松10毫克临时静推．请呼吸内科会诊。2005—8—4 14：35 Bp

BP70/40mmHg,P18 0次/分，PaC0280。请循环内科会诊，向家属交代病情。2008-8-4 14：45 Bp 85／40mmHg，P 140次／分，PaCO285．地塞米松10mg静推．2005—8—4 14：55 Bp

70/ 40mmg，P 100次／分，PaCO294。循环内科医生指示用付肾1毫克、阿托品1毫克静推。2005-8—4 15：00 Bp 80/50mmHg,P152次／分，C02CP 100。2005—8—4—15：02 Bp 70／40mmHg,p测不到，心电图：室早。处置：心脏按摩，利多卡因50毫克静推，利多卡因100毫克加400毫升生理静滴。阿托品1毫克、付肾3毫克静推。2005-8-4—15：05 Bp75/45mmHg，PaCO：85，P测不到。多巴胺200毫克加500毫升点理盐水静滴，付肾：2毫克静滴。2005-8-4 15：15付肾2毫克静滴．2毫克静推，阿托品1毫克静推，付肾2毫克静推，输血1．5U，BD?，P?。2005—8—4 15：20 Bp?，P?，心电图呈直线：向家属交待，抢救无效，患者死亡。

中国医科大学法医司法鉴定中心郑某鉴定书(FAl 206号)载：鉴定结论：本例郑某系在患有右侧输尿管异位妊娠致腹腔大失血的基础上，因接受腹腔镜下探查止血术中发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。

三、分析说明

我们邀请有关临床医学专家共同召开听证会，患力及院方代表均到会分别进行了陈述，专家就有关问题进行了询问。根据提供的送审材料，结合听证会双方陈述及询问情况，分析认

为：

l、根据患者病史、症状，．体征及辅助检查及求前诊断为腹腔内出血、异位妊娠可能性大，诊断是成立的。根据诊断结果及临床检查，手术指征明确，选择腹腔镜探查术是可行的。

2、腹腔镜手术中可能出现气体栓塞等风险，术前院方已向患者及其家属告知，并在知情同意书上签字。

3、本例腹腔镜手术采用开放式在直视下置入套管针，并以1．1L／min的注气速度形成气腹，操作中损伤腹腔内【flL管，使气体直接进入血管的可能性极小。患者异位妊娠(右输卵管妊娠)伴腹腔内出血(出血量约1000m1)说明术前己存在血管破损，故本例考虑为CO2气体通过原已破损的血管而导致气体栓塞的可能性大。

4、从抢救记录看，术中监护发现血二氧化碳分压升高后，院方立即采取了一定的抢救措施，如：停止注入二氧化碳气体、正压给氧、给予地塞米松等药物治疗。但从抢救记录上看，存在抢救措施不够完善的过失，如：未给予中央静脉插管、提高静脉压力以及纠正酸中毒等措施。[page]

5、气体检塞为腹腔镜手术罕见且凶险的并发症，死亡率极高，即使经过完善及时的抢救，也难以确保抢救成功。

综上所述，沈阳市第四人民医院对患者郑某的诊疗过程中存在一定的过失，且该过失在一定意义上降低了患者获得更好治疗结果的机会，故院方存在的过失不除外与患者死亡存在一定的因果关系，沈阳市第四人民医院应承担次要责任。

四、审查意见

沈阳市第四人民医院对患者郑某的诊疗过程中存在一定的过失，且该过失在一定意义上降低了患者获得更好治疗结果的机会，故院方存在的过失不除外与患者死亡存在一定的因果关系，--沈阳市第四人民医院应承担次要责任。

鉴定人：副主任法医师

法医师

副主任法医师

复核人：主任法医师

2007年7月31日