医疗过失的认识与责任

医疗过失是指在为患者诊治疾病过程中出现了问题，它背离了医学科学实践活动的目的，扭曲了医疗行为的意图，从根本上说它是医疗行为的负性结果。本文旨在认识医疗过失的表现形式、发生的根源和特点，并探讨医疗过失的责任问题。
1　医疗过失的表现形式
　　医疗行为是一种有目的、有意识的行为，但这种行为易受到环境、条件、医术、技能等多种因素的制约。按照医务人员有无责任将医疗过失分为两种形式。
1.1　有责任的医疗过失：有相当一部分医疗过失是由医务人员的责任引起的，如手术误伤、用药差错等。通常所说“误诊”是指“病人就诊后，已具备了可能正确诊断的客观条件而未能正确诊断”。误诊的性质有责任性和技术性之分，造成误诊的原因是多方面的，其所产生的后果亦轻重不一。此类医疗过失可通过强化管理、提高技术水平等措施加以防范。
1.2　无责任的医疗过失：限于当代科技发展水平，医疗行为在实施过程中会不同程度上对患者的身体带来负面影响，如病人使用药物后出现了与原来疾病无关的、治疗目的之外的医源性疾病。临床诊断是通过病史收集、体格检查、理化检验、病程观察、治疗反应及预后观察等间接性方式对疾病进行分析判断；加之主观上受制于医务人员的学术水平、临床经验等，客观上制约于诊断对象的个体差异(如特异性体质)、病因的复杂性、症状的典型与否、医疗设备等，故易造成误诊现象。据文献统计，在目前具有现代化检查手段的条件下，临床总体误诊率在30%左右，复杂疑难病症误诊率更高。因此，医疗过失只能是减少，不会被消灭，再高明的医生，再严格的管理也不能完全避免，正如陶正德教授所说，就临床工作而言，我们不要求成为一个终身不曾误诊的神医，但力争成为把误诊降到最低限度的临床医学家［1］。
2　医疗过失发生的根源
　　医疗过失是医疗中必然出现的现象，医疗过失有客观的原因，也有医生主观的原因。
2.1　任何疾病都有一个发展衍变的过程，而许多疾病的早期表现缺乏特点：例如，急性肝炎的最初症状往往是发热、困倦、鼻咽部症状，这时如果去就医，诊断为“上感”是很常见的事。几天后，随着疾病的进展，病人出现恶心、厌食、甚至黄疸，这时医生能够明确地诊断为急性肝炎。这有一个发展变化的过程，我们不可能要求医生在疾病的最初就百分之百地明确诊断。
2.2　每一位医生的学识、经验、专业、思维方式等各有不同，难免有考虑不全之处：疾病表现常常五花八门，如心肌梗死可以表现为胃炎、支气管炎、心力衰竭、急性胃肠炎、脑血管意外、胆囊炎、急性上呼吸道感染等39种疾病，这对医生来说，无异于“迷宫”一般复杂，难免误诊、漏诊，出现医疗失误。再如，对于贫血病人，血液科大夫可能反复验血、查骨髓，但恰恰没有想到查肾功能，查到病人出现了肾功能衰竭才如梦方醒。
2.3　有些过失与医学科技的发展水平有关：如输血，目前的检测水平还不能做到百分之百可靠，对于像丙肝病毒仍有5%的漏检率，如果病人用了因漏检而携带丙肝病毒的血液制品而感染了丙肝，那就是医疗上的失误。但这不是临床医生的责任，因为医生并不能对用血的质量负责。同样的情况也出现在骨折病人的钢板内固定手术中，如手术若干年内钢板发生断裂，这也是医疗失误，但这不是临床医生的责任，因为医生不是冶金方面的专家，当然他不能事先对钢板质量做出判断。
2.4　责任心不强可引起医疗过失：这类失误通常是由于医务人员不认真执行医院规章制度，不按医疗护理和技术操作常规工作，过分自信和疏忽大意，如护士在工作时换错了输液瓶，造成不良后果和影响。医生在诊疗中不认真听取病人主诉，对病情观察不仔细，体检检查中粗枝大叶，出现漏诊、误诊和误治。
3　医疗过失的特点
3.1　医疗过失是一个客观事实：医疗行为是一种救助行为，对社会有益，是患者转归康复之不可选择行为，但医疗行为又带有不同程度的危害性。依据医疗行为出现的结果，将医疗行为分为三类：第一类，保护患者的权益大于损害其权益；第二类，医疗行为在实施过程中医务人员遵循了有关规章制度和治疗操作常规，也造成了对患者权益的医源性损害，这种损害权益大于保护权益；第三类，保护患者权益的医疗行为无法阻止患者生活健康权益之损失的扩大，这包括：(1)难以预料，由于病情和患者体质特殊，超出医务人员责任和技术以外，而对患者损失可能扩大的不良后果无法预见。(2)难以防范，虽然医务人员对患者可能扩大的不良后果已预见到，但限于医疗技术水平难以阻止或避免。由于后二类医疗行为的存在，医疗失误是只能减少而不会被消灭的客观事实。
3.2　医疗过失是可以减少的，但其前提要承认过失，公开过失，进而可减少过失：尽管医疗过失是难以避免的客观事实，但并不等于任其发展，而是应从技术角度予以观察、监测、预防和控制，并寻找其发生发展规律，尽可能将其不可避免性转化为可避免性。许多著名的老医学专家都承认自己在长期的诊疗工作中曾有过失之处，把过失告诉大家，让大家借鉴，汲取经验，减少过失，这种勇于承认自己过失，进而减少过失，避免过失的做法值得敬佩和赞扬。因为对疾病的诊断与治疗本身就是一个从不认识到认识的过程，对疑难杂症更是如此。正如吴英恺院士所说，第一个能够报告自己失误的医生，其行为是高尚的，它让以后的医生都避免了类似的错误。
3.3　医疗过失容易引发医疗纠纷：目前公众和媒体似乎都有这样一种错觉，只要病人在诊治过程中出现了不良后果，或病人及其家属对康复程度不满意，就可以索赔、上告、新闻曝光，这也是医疗纠纷日渐增多的原因之一。其实有的医疗过失的发生，医疗并没有过错和失误，因此医学界、公众、媒体都应对医疗过失持客观公正的态度，以一分为二的观点认识它，这样才能减少一些不必要的医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。
4　医疗过失的责任承担
4.1　对于医务人员过失造成的医疗过失，要追究当事人的行政责任和法律责任：如误诊误治，其原因是多方面的，只有当具备了诊断该疾病的条件而出现误诊误治，且使病人致残或死亡，或产生新的疾病，或加重病情使病人增加痛苦时，才可在一定程度上追究医生的责任。可依据《医师法》中的规定执行，医师在执业活动中，有违反医师法规定的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下的执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。[page]
4.2　对于非过失的医疗过失，就不应单纯地追究医务人员的责任：如对于病情复杂的疑难杂症、罕见病症和新出现的病种，有时尽管医务人员尽其所力进行诊治，但仍有可能发生误诊误治甚至死亡，但这并非由医务人员的过失造成的。尤其是医源性问题和医源性疾病，由于一些文献对医源性疾病的界定有失偏颇，容易把人们引入这样认识误区，即医源性问题和医源性疾病的发生都属于医生的过失，都应追究医院和医生的责任。这样认识误区所造成的局面，一方面是医务人员不愿大胆创新治病救人而被认识束缚手脚，虽然这不利于医学科技的发展；另一方面似乎承认了医源性问题的存在就都要面临承担行政责任和法律责任，显然对于非过失的医疗过失而出现的医源性问题和医源性疾病，医院和医生不需承担相应的责任。
4.3　医疗是一种高技术、高风险的职业，我们需要找到一条妥善处理医疗过失引发医疗纠纷的合理途径：国外的医师职业保险为我们解决这类问题提供了一条成功的经验。虽然医疗方无过错而客观上造成患者损失的扩大，医疗方也要分担损失额是不合理的，不公平的，但从医师职业保险基金中限额提取补偿金，这是医患双方都愿意接受的解决途径，不过在补偿金支付问题上，应当在卫生法庭准确定性的基础上按规定的补偿标准和时限由保险公司实施支持。