怎么写医疗事故鉴定委托书

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　　一、医疗事故鉴定委托书

　　医疗事故鉴定委托书

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　医疗机构：_________________________(公章)

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　（注明：此表由医疗机构填写）

　　二、医疗事故鉴定委托书填写说明

　　1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

　　2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。

　　3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

　　4、缴费方：请填写患方或医方。

　　5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

　　6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。

　　7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。

　　8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。

　　上文就是找法网小编对于怎么写医疗事故鉴定委托书的相关解答，此外，委托书书写时我们还需要明确表明一下当时事故纠纷的一些特殊情况，一般来说只要医疗事故真实存在，那申请都是会通过的，并没有什么申请的难度。​