医疗纠纷理论与实践研讨会

　　近年来，医患纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，也是法院审判工作的难点。特别是今年最高人民法院确立了医患纠纷案件适用举证责任倒置的规则，以及国务院颁布施行《医疗事故处理条例》，医学、法律界和媒体存有一些不同的认识。为正确适用法律，确保医患双方的合法权益，本报和南京市鼓楼区人民法院于10月12日至13日联合召开医患纠纷理论和实务研讨会，邀请了卫生部门、医疗和法学界的专家教授以及司法实务界有关人士参加研讨，以期沟通各方观点，澄清问题，寻求共识。

　　杨某(南京市鼓楼区人民法院院长)：

　　我代表南京市鼓楼区法院向参加本次研讨会的专家以及新闻界的朋友们表示热烈的欢迎和衷心的感谢。当前，日益增多的新问题、新情况给审判工作带来了严峻的挑战，法院要确保司法公正，必须解放思想，积极探索，走出一条符合审判规律和满足社会发展需要的新路。召开本次研讨会正是我们矢志不渝的努力。鼓楼区是南京市的医疗中心区域，医疗单位有31家，近年来，我院受理的医患纠纷案件逐年上升，案件类型多样，审理难度较大。为此，我院成立了医患纠纷专业合议庭和咨询委员会，经过不断探索和实践，在审理医患纠纷案件方面取得了一些经验。我们感到，如何做到在保护患者生命健康权利的同时，尊重医学内在的科学规律，促进医疗事业的健康发展，使医患双方的合法权益得以兼顾，是我们必须研究和解决的问题。本次研讨会希望通过医学界、法学理论和实务界、新闻界各方研讨医患纠纷中的一些问题，沟通观点，寻求共识。我深信，专家们的真知灼见定会对医患纠纷案件审判工作有所启迪。

　　盛某(南京市鼓楼区人民法院院长助理、民三庭庭长)：

　　根据我院的司法实践，当前医疗纠纷案件主要有以下特点：纠纷涉及医疗行为诊疗护理的各个环节;进行法医鉴定的较多;医院败诉的比例较大;法院结案以判决多，调解、撤诉的较少;患者索赔数额较大;社会舆论比较关注。

　　《医疗事故处理条例》(下称条例)实施后，会对法院审判带来以下影响：1.案件数量不会因此减少。2.认定医疗行为是否属于医疗事故是法院判决的前提，以后每起医患纠纷都必须经过医疗事故的技术鉴定，必将延长法院的审理期限。3.案件的审理难度加大。主要表现在以下两方面：一是息诉工作难做。条例的规定在赔偿项目及标准上与其他人身损害赔偿有较大的不同，如不赔偿营养费及出院以后的护理费;精神损害抚慰金标准较低，患者可能难以接受。而患者由于医疗机构的过错，的确造成了相应的损害，但医疗事故技术鉴定认为这种后果属于不明显的损害后果而不认定是医疗事故时，法院难以对患者予以救济。二是医疗费难以准确计算。条例要求患者的治疗结束后才能主张赔偿。如果患者尚未治疗，法院是中止审理，还是对此部分费用暂时不判，等治疗结束后让患者再行起诉?这对法院来讲是两难选择。

　　条例实施后的一些难点：条例施行前发生但施行后起诉的医疗事故争议是否适用新条例?如何正确认识对于不属于医疗事故的抗辩事由?对“医疗常规”的问题如何举证和认定?如何恰如其分地掌握好医方说明义务的范围及程度，以及未尽说明义务时的责任?医疗事故争议后，由于患者家属拒绝尸检导致死因无法准确判断，患者家属应承担什么样的后果?在这种情况下，如何来平衡双方的举证责任?如何协调举证责任倒置与条例的关系?

　　陈某(中国社科院法学所研究员、博士生导师)：

　　在处理医患关系时，一切制度建设都应追求建立公平、合理、有效的关系。为此，我们所作的努力包括两方面：观念层次上和技术层次上。如果在观念上有问题，技术上就自然会产生问题。

　　我觉得，首先要正确地认识医疗活动和法律活动的区别。医疗活动是医方向社会提供的一种服务。法律对服务过程要求是不一样的。有的服务具有很大的确定性，比如理发理出什么样的发型是事先能够确定，如果达不到目的，可以作为归责的事由。但是有一些服务是不确定的，或者有很大的不确定，其结果的好坏就不是法律采取规则措施、制裁措施考虑的出发点。比如市场分析师分析错了，但他不因此承担责任。我觉得医疗追求的是结果的正确，但是治疗活动的结果本身就具有很大的不确定性，法律要追求的应是对过程负责，就是要求医方在治疗过程中尽责。我认为误诊本身就不是个法律要考虑的问题。在很多情况下，医方尽到了注意义务，实施的医疗措施又没有任何问题，而仅仅由于技术上或人本身的复杂性导致误诊，就不一定要承担责任。误诊在医疗活动中是很正常的一种概率事件。比如说医院和医生的治疗能力不一样，不能不加区别地考虑。另外，医疗是一种普遍的服务，而且病人基本是就地接受医疗，而医方事先也不知道其病患自己能不能治疗，这就难免出现一些病情是医方没有能力确诊的。人体本身就是相当复杂的系统，医疗实践中是可以进行诊断式的治疗，就是在不确诊的情况下进行治疗。还有随着医学技术的发展，以前认为是确诊，后来发现却是误诊。此外，医生在诊断治疗过程中，临床经验和直觉都发挥了非常重要的作用，那么误诊也是在所难免的。还有一个特殊性，我觉得值得考虑。患者在医疗过程中，作为一个社会的人，他和医疗机构是平等的法律主体，作为一个自然人，他又是医疗活动的对象。医生在和患者打交道的时候，这两种身份有时很难进行区别，就前者而言，我们要求医生必须讲诚实信用，但就后者来说，很多情况下我们就允许医生善意地欺骗患者。比如一个患者要进手术室了，医生说手术肯定会成功，这种安慰对患者的信心以及手术的成功非常重要，但是很有可能手术失败，我们能说医生欺骗吗?另外，医疗服务和患者的医疗需求是不可替代的，不能要求所有的医生达到了很高的水平才能够提供服务，否则，就会有相当多的地区和相当多的人员得不到起码的医疗服务。在这种情况下，对医患纠纷就一定要考虑到当事人的医疗能力，包括医院的等级、所在的地区、专业划分以及医生的技术等级和能力等。还有，医疗有很强的专业性，是很难使一般人在短期内能够了解的，法律制度有很多就需要考虑了。比如知情权要达到一个什么样的程度，才是既满足了患者的知情需要，又不妨碍医生履行自己的职责包括社会职责?患者的选择权在很多情况下是无能为力的，只能高度依赖医生，患者的选择和同意一定要恰如其分。另外对于一些医疗过错的判断，我们可以区分是一般人可能做的判断，和一些必须是专家才能做出的判断。一般的判断就不需要搞什么医疗鉴定了，但是有一些过错是需要专家鉴定的就必须专家鉴定，而且要作为法院判断的一个必经程序。还有就是医疗总是有损害的，在法律上一定要区别合理的损害和不合理的损害。在医疗过程中，为了维护患者更大的利益而采取一种医疗措施，所造成的损害那是合理的。对于不合理的损害，才能让医方承担责任。[page]

　　第二，应当考虑到个体和群体的关系。不管医院在治疗过程中有多大的自身利益，医学和技术的发展及医疗服务的普遍化首先是有利于全社会的，所以我们只能是要求医院在更尽责的情况下求发展，这时我们就应该要考虑到具体患者和全体患者之间的利益平衡，否则就会使医学界更加保守，发展更加缓慢。这样的结果可能是在某个个案中，个别患者得到了充分的补偿，但可能使整个的患者的利益受到影响。如一家医院为抢救患者性命而不得不就地采血，造成患者感染肝炎病毒，根据当时的情况它是没有过错的，如果要求它承担责任，那么以后医院再遇到类似情况，患者就死了，这就使其他患者的利益会受到损害。还有不交费能不能治疗的问题，这也是非常艰难的选择。我觉得在紧急状态下，在医院不允许有讨价还价的情况下，对患者即使不要钱也是应该救治的，不能说一个人动脉出血还要他交了钱再做缝合手术。但是有一些医疗项目是可以不交钱就不给治疗的，这是因为医疗的选择方案是多种多样的，在有选择的情况下，医院可以要求先交钱后治疗，否则医院就不堪负担，对更多的患者没法实行有效的服务。关于赔偿额是可以区别对待的，物质上的损害应当给予充分性的赔偿，而精神上的损害应当考虑到多种因素，比如医院过错的大小、当地的社会经济文化发展水平来适当的确定，给予相当的补偿，但是不能过多，因为社会不允许医院随便破产，过多的话，医院只好提高医疗费用，结果只会导致更多的人得不到有效的服务。

　　第三，应当正确处理负责与免责的关系。一个责任体系能够保证和促使医方尽职尽责，但也有一个科学性和合理性的问题。积极的免责是说医方只要按照治疗能力、医学规范尽职尽责了，就可以免责了。但是如果责任体系不合理，医方就会采取一些消极的免责措施对付病人，不仅患者无能为力，法律也无能为力。比如不给患者有倾向性的建议，把选择权完全留给患者;给患者进行过度的医疗检查，对诊断作用很小，对免责作用很大;放弃医疗风险较大的医疗措施;提高医疗费用等等，结果还是患者受损失。我认为制度应该避免出现消极的后果。条例第三十三条中列举了一些情况不属于医疗事故，我觉得有问题。我有一个简单的建议，对于医疗事故责任认定采取过错责任是合理的，很多情况下也要考虑因果关系的举证责任倒置，但是在免责事由当中应该考虑医方的医疗能力和医学规范两个重要的因素，即只要医生和医院证明其根据自己的医疗能力尽到了注意义务，在实施医疗过程中符合医疗规范，就可以免责。只要这样规定就可以了，很具体、专业的让专家进行判断，也只能靠专家。

　　孙某(北京大学法学院教授、卫生部专家委员会委员)：

　　医患纠纷是医疗行为过程当中医患之间的矛盾，有医方和患方的原因。医方大家说的很多了，技术水平达不到、不负责任、疏于管理、规章制度不全等等，我在这里谈几点患方的问题：一是患者的期望值特别高。大医院医疗事故少，但医患纠纷多，患者预期值高而没有达到，就认为是医方的失误。二是我国民众的医疗知识水平较低。三是患者的疾病自然转规和并发症，即过敏体质和自身体质问题。四是患方不履行医嘱，不服从医院管理，延误治疗。

　　技术事故和责任事故要区别开。条例把“技术事故”去掉了，规定医疗事故是在医疗活动当中，医疗机构及其医务人员违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规规范的过失行为，导致人身损害结果。因为我国的医疗资源配置极其不平衡，如果要按照技术来做很难。刚才陈教授讲了第三十三条第三款“现有医学技术条件下，发生无法预料或不能防范的医疗后果”问题，最后的理解还应该是相对的(本地区、本部门)，要考虑到医院的级别和医生的级别。医疗事故的构成必须四个要件全部满足。主体必须是医疗机构和医务人员，必须合法的、法定的、登记的，客体必须是自然人，而不是物质，比如输血感染就属于产品质量问题。主观方面必须是过失，是违反操作规程的过失而不是技术过失。如果单纯是技术水平达不到，该免责还是要免责。客观方面必须造成患者人身损害结果。看鉴定书应该从四个方面考虑：一是看行为是不是违反卫生行政管理法律、部门规章、诊疗护理常规的过失行为;二是看行为与疾病的结果之间有没有因果关系，因为临床是非常复杂的，甚至还有一些是偶合因素;三是看过失责任程度，这里要特别考虑患者的基础条件(疾病);四是医疗事故的等级，对患者来讲是伤残等级。

　　关于司法鉴定和医疗事故鉴定，法院有权选择，有权对鉴定书作出评断。从理论上讲，法院完全可以抛开医疗事故鉴定去做因果关系鉴定，回避事故定性。如何处理好医患纠纷，我觉得法院应该考虑到已经出现的医院规避责任问题。患方闹事造成的不稳定可能是直观的，而医生要规避责任造成的社会危害可能更大，对疾病控制和全民健康都不利。胡晓翔(南京市卫生局医政处副处长)：

　　1.条例的适用范围不很明确，建议应明确条例的溯及力，即源于今年9月1日前诊疗行为的医疗事故争议一律适用条例。2.医方的告知义务和患方的知情权问题。“如实告知”是真实还是全部?全部就比较麻烦。患者本人知情同意权可能会导致不好的效果，甚至医方用来规避责任。3.医疗事故处理条例以及配套文件关于医患纠纷是否是医疗事故的确定问题上，涉及了好多种途径和方法，这对于社会广泛重视而且矛盾非常尖锐复杂的医患纠纷的是非判断，妥当不妥当?4.过去实际上构成医疗事故的多数还是纯技术过失而导致患者不应有的损害后果，找不到违反了哪条法律法规和操作规范。这样鉴定报告怎么作?

　　陈某：

　　关于条例第三十三条第三款，看字面的意思是客观条件，孙教授解释说应该是主观上掌握医疗能力的问题，其实还有应当掌握还是实际上掌握问题，我觉得是应当掌握。如医生的职称、医院的等级表明在当时当地应当具有的医疗能力而实际上没有，导致病人受损害，当然要承担责任。

　　孙某：

　　现有医学科学是应当掌握的认知水平，技术是硬件条件。

　　陈某：[page]

　　设备也有应当不应当的问题，医院应当拥有相应等级的医疗设备。

　　刘某(中国政法大学教授)：

　　对于法院审判医患纠纷，我想从四个方面说一下：1.应该摆正医学的行业规则和法律裁判规则的关系。医学的行业规则专业性非常强，是社会最复杂的行业规则。在裁判医患纠纷时，我们不能完全用法律规则来判断。医学行业规则和法律规则的交叉点就是医方的注意义务是一般义务还是特别义务，判定医方是否尽到了自己的注意义务是关键。2.社会普遍对医学行业的诉求是按照现有的条件进行正当的救治。正当救治应该是程序上的正当，对法院来说，对一个过失侵权应该给正当的或合理的填补，是填补受害人因为医方违反了正当的救治程序所带来的损失。3.医疗事故侵权要适用过失责任，要用一般侵权的理论来解决。一般侵权里也有举证责任倒置的问题，医疗事故责任首先要由有过失的医疗单位承担举证责任，但也不能排除要原告举证。4.条例给患者和医院带来困惑，以至出现了些反常现象。我觉得审判工作的价值定位应该是按照过失责任来判断医疗事故纠纷，也就是以现行的医学行业标准来判断医疗机构应不应该承担责任。

　　沈某(华东政法学院副教授)：

　　关于如何理解条例的溯及力，我想条例是个行政法规，但它里面涉及民事问题，如果某个具体条款的法律性质是民法问题的话，就应该放在民法体系里来认识它。我认为民法通则确立的溯及力原则，应该可以适用。由此推论，条例未涉及医方的故意行为造成的伤害后果，按照条例就无法解决。如果我们把它放在整个民法背景里，就可以民法中的侵权行为来追究。所以，条例中涉及到民事部分必须遵循民法的基本原则，如果部门制定一些特殊的规则，会造成司法的不统一。我认为条例有和民法总的精神不太一致的地方，比如意外事件和不可抗力的规定。

　　李某(江苏省卫生厅医政处副处长)：

　　医患纠纷我感到从立法到法律的实施、舆论的导向都存在一些问题。有些法官在审判医疗事故争议的时候，开始就有患者是弱者的情感思维定式，还有法医说了算的问题。我认为，法医对病人的病情、病因的了解、病情的临床研究、疾病的转化，不能跟临床专家比，要尊重医疗事故鉴定。医疗事故争议是一个社会矛盾的综合反映，要从政治的高度来考虑;要深刻理解医疗服务的特殊性，科学探求医疗行为与医患人身损害之间的因果关系，实际最多的是多因一果。