病案引发医疗纠纷的原因

　　病案引发医疗纠纷的原因

　　2.1 病案书写质量上存在的原因[2] (1)病案首页：首页有空项，甚至在患者出院后一项未填，各级医师签名不正确，难以辨认;患者入院时情况选择错误;出院诊断中主要诊断选择不正确。(2)出院小结：诊治经过记述不详;出院时情况记录不详;在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。(3)死之讨论：未写明参加者姓名、职业、发言者;记录不详，缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等;死因诊断不全，漏诊有实验依据的疾病如“败血症”、“多脏器功能衰竭”等，诊断“多脏器衰竭”者未证明有何脏器衰竭，有何依据。医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。(4)入院记录：入院不足24h病案不完整规范;再次入院记录不规范;现病史记述不详;既往史缺少曾患疾病的诊治记录;弄虚作假;个别医生为亲朋好友索赔医疗保险，接受贿赂有意提供虚假病案。(5)病程记录： 病程记录应重分析、应结合病症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生原因及进一步诊断、治疗的个人见解。定期做出阶段小结，定期归纳、分析病情及诊疗计划、对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。(6)手术病历书写：手术名称，左、右错写，造成纠纷，常见不鲜。手术前解释交代不详细，患者对术后后遗症不理解，反告医师手术失败。术前谈话过于随便，谈手术效果过于理想，谈话者不是手术者本人，谈话技巧欠灵活，术后无预期效果，出院时会出现纠纷。不重视病历既往史，如果手术后出现猝死而病历既往史无询问心脏病及有关检查，导致纠纷发生。(7)知情同意内容缺陷：充分重视患者的知情同意权，在进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗、昂贵的诊疗之前，要向患者或代理人说明清楚并征得同意，而且一定要履行法定的签字手续。不但要重视大手术的知情同意，对那些所谓的“小手术”也应高度重视，如体表小的肿物切除、阑尾炎，甚至包括各种穿刺，内镜检查，清创缝合等等，这些所谓的小手术和特殊检查(治疗)引起的医疗纠纷也非常多，不能掉以轻心。对有创伤性诊治项目及特殊药物使用无家属谈话记录及签字;主任医师对解决危重疑难患者的诊断和治疗记录不详细;没有交接班记录。

　　2.2 病历中易产生医疗纠纷的问题 首页患者基本信息填写：按照国家卫生部统一规定启用新的病案首页，使首页的填写更趋于科学化。但由于方言及文化教育水平的不同，在某些信息上仍造成书写错误，如患者姓名在读音上的错误，身份证不提供原件造成书写错误，出生地又与籍贯、居住地混淆等等。

　　(1)病案书写质量：医护人员的医疗记录是病案的关键核心，因此对重要的检查、治疗以及急、危、重症患者的病情记录应详尽及时。临床科室极个别医务人员书写时像记流水账，对病情变化记录简单、缺乏专业性、对检查报告不及时粘贴，造成丢失。

　　(2)患者及家属的知情权没有得到足够的重视，医患之间缺乏沟通。如医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知，没有将其治疗方法可能出现的并发症等对患者及家属做好解释工作，在病案上也没有记录相应谈话或操作的文字内容，主观认为只要患者及家属知道有些治疗便行，使不懂得医学常识的患者及家属难以理解，严重情况不可能造成医疗纠纷，甚至查无实处。

　　2.3 病案管理中存在的问题

　　2.3.1 病案回收流程繁琐 医生-护士-科主任-护士长-病案室;患者与职工有亲属关系时，直接从病房把病案取走;医生护士对病案的及时回收认识不足，患者出院后病案迟迟不交;不满24h的病案不交;死亡病案拖欠不交;个别医务人员将一些技术含量高的和疑难、罕见的疾病的特殊资料用于科研而私自留用，甚至个别进修、实习人员把病案当作教材而“借走”等都将造成病案丢失和拖延归档。

　　2.3.2 病案借阅管理上存在的问题 长期不还：一是对专科性、技术性较强的病案;二是对自己的或亲属的病案;丢失;借阅中有涂改或重新改写现象，导致病案失真;违章借阅;所还病案不及归档;插错档等。

　　2.3.3 病案对外使用产生的问题[3] 一是申请人有效证件不齐;在病案管理工作中，部分申请人提出对病历的复印、复制申请时，未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料。如患者的身份证，代理人不能提供患者的委托书或授权书、保险公司承办人不能提供介绍信、工作证、委托书;斗殴、车祸事件中的肇事方未经受害方同意试图查受害人病案。二是申请人超出法律规定复印范围;《医疗机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定：患者、代理人等申请人可查阅、复印、复制病历的客观资料，病历的主观资料不在法定范围内。有的申请人提出其他目的，要求复印、复制全部病历或超出法定范围的病历，医疗机构可依法拒绝。