病历质量评定标准

　　住院病历质量评定标准(总分100分)

　　项目 要求　　　　　 标准分　 扣分标准

　　眉栏 首页有项必填

　　病历眉栏各项齐全

　　病历在24小时内完成(要求注明几时几分)

　　6

　　漏填一项扣0.2分

　　漏填一项扣0.2分

　　超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分

　　主

　　诉

　　简洁明了，不超过20字

　　完整：症状 (部位) 时间

　　能产生第一诊断　　　　　　　　　 症状不用诊断名词

　　8

　　冗长，超过20字扣2分

　　不完整，缺一部分扣4分

　　不能产生第一诊断扣4分

　　以诊断代主诉扣4分(确无症状例外)

　　病　　 史

　　应与主诉紧密结合

　　有必要的鉴别诊断资料

　　反映主要病症的发展变化过程

　　简要记述入院前的诊疗过程

　　重点突出、层次清楚、概念明确

　　过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史

　　15

　　与主诉不紧密结合扣3分

　　没有必要的鉴别诊断资料扣2分

　　不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分

　　现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分

　　病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分

　　缺一项扣2分，记录过简每项扣1分

　　体

　　检

　　生命体征四项齐全

　　一般情况检查齐全

　　各系统检查齐全

　　有专科或重点检查

　　10

　　缺一项扣0.5分

　　缺一项扣0.1分

　　遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分

　　遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分

　　病程录

　　首次病程录按时完成(时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划

　　能反映“三级查房”的情况

　　疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见

　　病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录，术后连续记3天

　　住院1～2个月有病情阶段小结

　　能反映治疗方案的变更及疗效的确定

　　15

　　无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分

　　不能反映“三级查房”的情况扣4分

　　疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分

　　不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分(扣至10分为止)

　　无病情阶段小结扣2分

　　治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分

　　诊断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范

　　应有的检验及特殊检查齐全

　　10

　　诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分

　　非技术条件原因延误诊断扣5分

　　治疗

　　合理、正确、及时

　　10

　　治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分

　　其他记录

　　在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：

　　①轮转交、接班记录

　　②转科、接收记录

　　③会诊记录

　　④特殊治疗(高压氧、人工肾、碎石等)记录

　　⑤出院录

　　⑥死亡病倒讨论记录(一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论)

　　⑦特殊手术的术前讨论记录

　　⑧术前小结

　　8

　　无门诊病历扣3分

　　无交、接班记录各扣3分

　　无转科、接收记录各扣3分

　　无会诊记录扣3分

　　无特殊治疗记录扣3分

　　出院病员无出院录扣5分

　　无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分

　　无术前讨论记录扣5分　　 无术前小结扣5分

　　其他要求

　　书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准

　　度量衡单位采用法定计量单位

　　上级医师修改病历用红笔

　　书写各种记录均应签全名

　　各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁

　　病历按规定顺序排列

　　8

　　字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误(如左右相错)每处扣2分

　　未采用法定计量单位，每处扣0.2分

　　应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分

　　书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分

　　粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分

　　发现颠倒一处扣0.5分

　　护理文件

　　眉栏有项必填

　　按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐

　　药物过敏试验有记录，有转录

　　及时整理医嘱(只允许续一页)

　　应有护理常规、护理等级和治疗饮食

　　临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名

　　10

　　漏填一项扣0.2分

　　不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0.1分

　　无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0.2分

　　未及时整理医嘱，多续一页扣0.5分
[page]
　　无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分

　　记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0.5分.

　　住院病因评级标准：

　　(1)85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

　　(2)有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明)。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

　　(3)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。

　　门诊病历质量评定标准

　　项目 　　　 要　　 求 标准分 　扣 分 标　准

　　主诉 完整：症状 (部位) 时间

　　简洁、明了，不超过20字

　　(可不单独列项，但病史中须含主诉内容)

　　1

　　无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

　　病史 主要病症的演变

　　相应的鉴别资料

　　2

　　无病史扣2分，不完整扣2分

　　体检 主要阳性体征

　　必要的阴性体征

　　2

　　无体检扣2分，不完整扣1分

　　诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分

　　处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分

　　签名 签全名

　　1

　　未签名扣1分，无法辨认扣0.5分

　　其他要求

　　①注明就诊日期，急诊记至时、分

　　②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

　　④转诊病人有病情摘要及转院理由

　　⑤门诊手术要有记录

　　⑥书写整洁、语句通顺

　　⑦封面有项必填

　　1

　　应有而缺的，每项扣0.1分

　　注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。