医疗纠纷自行解决协议书

　　医疗纠纷自行解决协议书
　　甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿医院
　　　　　
　　乙方(患方)：
　　患者基本情况：
　　姓名：　　　性别：　　年龄：　　住址：　　　　
　　住院号：
　　调解人：＿＿＿律师事务所 律师：＿＿＿　　　　　　　　
　　
　　患者　　　于　　　年　　月　　日在甲方住院,诊断为:⑴　　　　　　⑵　　　　　　　。住院　　天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
　　乙方认为　　　　　　　　　　　　是甲方造成的。
　　甲方认为　　　　　　　　　　　　。
　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计　　　　　　元。
　　三、赔偿款给付时间：
　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
　　五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。
　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金　　　元。
　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报　　　卫生局一份。
　　　
　　甲方：　　　　　　　　　　　　　乙方：
　　　
　　调解人：＿＿＿律师事务所 律师：＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 年　　月　　日