抽
样
情
况 |
标示产品名称 |
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产品注册证 |
无口 有口 证号: |
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产品执行标准 |
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标示生产单位 |
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地址 |
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电话 |
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传真 |
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规格/型号 |
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生产日期/批号/出厂编号 |
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抽样数量 |
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有效期截止日期 |
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生产或购进数量 |
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已销售或使用数量 |
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库存数量 |
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商标 |
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抽样地点 |
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被 抽 样 单 位 情 况 |
生产□、经营□、使用 □ |
有□、无□许可证证号: |
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单位名称 |
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地址 |
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法定代表人 或负责人 |
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邮政编码 |
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电话 |
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传真 |
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抽 样 单 位 情 况 |
单位名称 |
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地址 |
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联系人 |
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邮政编码 |
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电话 |
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传真 |
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备 注 |
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抽样单位(盖章): 抽样人员签名: |
被抽样单位(盖章) 有关负责人签名: |
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附:本凭证一式四联,第一联(白)存根,第二联(绿)随样品封样寄往承检机构,第三联(红)随总结材料上报,第四联(兰)留被抽样单位。