卫生许可证复核申请表

申请类别：___________________________
　　申请单位：___________________（公章）
　　填表日期：_________年______月______日

云南省卫生厅制

　　填写说明
　　1．本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产品、涉及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核；
　　2．本表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
　　网址：http：//www.ynwsjd.cn/
　　3．填写本表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
　　4．本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生等；
　　5．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章；
　　6．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
　　7．本表一式二份，下载时双面打印。

申请单位

经济性质

法人代表

或负责人

经办人

单位地址

生产地址

电 话

传 真

邮 编

职工人数

应体检人数

[page]

卫生许可证号

有效期

已批准的生产、经营许可项目或范围：

申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

□ 1．卫生许可证复核申请表；

□ 2．卫生许可证原件及复印件；

□ 3．工商营业执照复印件；

□ 4．企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、

产品配方等有无变更的说明；

□ 5．从业人员健康体检证明复印件和培训记录；

□ 6．产品检验报告、生产环境卫生学检测报告等卫生学检验报告；

□ 7．卫生监督机构要求提供的其它材料。

以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。

卫

生

监

督

机

构

经

办

处[page]

室

意

见

经 办 人： 年 月 日

审 核 人： 年 月 日

卫

生

监

督

机

构

负

责

人

意

见

签 名： （公章）

年 月 日