规范医疗行为 医患纠纷可以预防

　　深圳市法院系统近年来受理的医疗纠纷案件已呈现上升趋势。仅从该市罗湖区人民法院提供的数字可管窥一斑：2007年该院受理此类案件27宗，2008年受理28宗，2009年受理43宗，2010受理47宗，2011年63宗。

　　记者了解到，在上述208宗案件中，罗湖区人民法院适用简易程序的案件5件，简易程序适用率为2.64%，远低于同期各类案件平均88.2%的简易程序适用率。判决的81件案件中，上诉75件，上诉率92.59%，远高于同期各类案件平均12.5%的上诉率。同时，审理周期普遍较长，众多案件均需要经过三次以上的鉴定(即两级医学会的医疗事故鉴定及司法鉴定机构的司法鉴定)，平均审理时间为345天，最长的为1012天。为此，医疗纠纷案件呈现调撤率低、简易程序适用率低、上诉率高、审理周期长的特点。另外，诉讼中双方冲突、闹庭的现象时有发生，当事人投诉、信访、申诉的情况也较多，因此，此类案件审理难度较大。

　　因为审理难度大，法院结案已呈现出“三低”：结案率低，判决率低，调解率低。罗湖区人民法院从2007年至去年9月，共审结医疗事故案件118宗，其中判决81宗，调解34宗，撤诉3宗，因各种原因中止54宗。每年医疗纠纷案件结案率不足30%。医疗纠纷案件普遍存在调解难问题，调解的34宗案件主要为案件标的较小的案件，且多数是在医疗损害鉴定完成后进行的调解。

　　患者胜诉比例高，但获得赔偿的比例不高;期望值大落差，给服判息诉工作带来障碍。

　　罗湖区人民法院受理的这些医疗纠纷表现形式多种多样，发生医疗纠纷的环节已涉及到医疗过程中诊疗护理的各个环节，主要为医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷，包括诊疗性的医疗纠纷，即因发生在诊疗过程中的治疗行为、护理行为引起的纠纷，这部分占据医疗纠纷的主要部分;因治疗器械的质量发生的纠纷，如内固定钢板断裂等;与医疗行为有关的边缘性纠纷，如术前知情权纠纷等;此外还有非医患纠纷，如追索医疗费纠纷等。

　　据该法院法官介绍，案件中，在起诉前已经进行了医疗事故技术鉴定，因双方对赔偿数额达不成一致意见而起诉到法院的案件少，受理的208宗医疗事故纠纷案件中，起诉前已经进行了医疗事故技术鉴定的案件仅有4宗。同时，医学会鉴定结论构成医疗事故的案件也少。根据统计，在已审结的118宗医疗纠纷案件中，经医学会鉴定已经得出鉴定结论的约有101宗，而其中鉴定构成医疗事故的约20宗。

　　而已判决的案件呈现出三个显著特点：一是鉴定属于医疗事故的案件少。罗湖区人民法院判决医院败诉或部分败诉的53宗案件中有50宗案件经过了鉴定，仅有8宗案件被鉴定为医疗事故，其余均是无法鉴定或司法鉴定认定医方存在医疗过错而判决其承担责任。二是由于医疗事故技术鉴定结论书并不侧重于过错、因果关系的认定，故法院根据《民法通则》规定，适用过错责任原则判决医院承担责任的有9宗，法官在判决医院承担责任仍有一定难度。三是因无法鉴定，认定医方未完成举证责任，直接判决医院承担责任的仅有2宗。

　　采访中，罗湖区人民法院一线办案法官特别向记者介绍，在已判决的81宗案件，判决医院承担责任的53宗，判决原告败诉的28宗，患者胜诉率为65.43%。患者胜诉比例比较高，但获得赔偿的比例不高，且赔偿与其期望值相差较远。

　　法官介绍，在判决的医疗纠纷案件中，诉讼标的在100万以上的有11宗，占13.58%;诉讼标的在50万元至100万元的有45宗，占55.88%;诉讼标的在10至50万元之间的19宗，约占23.46%;诉讼标的在10万元之下的6宗，仅占7.4%。而最终法院根据医疗事故技术鉴定结论或司法鉴定结论认为医院的行为构成医疗事故或存在医疗差错，从而判决医院承担赔偿责任的仅有53宗，约占65.43%左右;在受理的案件中，患者提出的赔偿数额有无限扩大趋势，法院支持的数额仅是当事人请求的五分之一左右，在患者获赔的案件中，平均获赔金额与诉讼请求的比值仅为21.3%，最高获赔金额为29.8万元。由此可见，患者的诉讼期望值过高，其与实现值之间存在巨大反差。这不仅加剧了医疗损害赔偿纠纷案件当事人之间的对立，也使得患者认为法院偏袒医院，判决不公，从而产生对法院的不满，给法院审理和服判息诉工作带来障碍。

　　患者不信任鉴定不构成医疗事故结论，以平息医患之间矛盾;赔偿标准界定不科学或认识上不统一，难使当事人服劝息讼。

　　随着社会经济的不断发展，人们对自身健康安全的要求越来越高，对医疗机构的要求更高了;同时，伴随着人们物质生活和自然环境的改变，各种新类型疾病和疑难疾患不断出现，而医疗机构因受医学技术的局限，医疗风险也与日俱增。这样，由于医疗行为交织着患者对生命健康权的期望与医疗行为的高风险性、不确定性之间的矛盾，使得理想与现实之间存在差距，于是，纠纷的存在就有现实的土壤。

　　罗湖区人民法院法官向记者分析了当前医疗纠纷案件在审理过程中存在的一些主要问题：

　　患者对病历资料的怀疑，一定程度上加剧了双方当事人的对立情绪。在审理医疗纠纷中，患者对病历资料提出异议的不在少数。在该法院审理的2009年之前立案至今未完成初次医疗事故鉴定的十余件案件中，均系由于双方当事人对关键证据病历资料存在争议所致。在现实生活中，也的确存在少数医务人员为逃避责任，违背客观真实对病历资料的内容进行涂抹或者添加，该种行为是《医疗事故处理条例》明确禁止的，同时也因其不真实、不合法，不能作为证据使用。但是，临床主治医师按规定负有检查、修改下级医师书写的医疗文件的职责，因此对于医疗活动中医务人员在病历资料记录时产生的笔误或疏漏，应当允许修改或补充。这时，对病历资料真实性的存疑，往往容易使患者对医院产生不满或仇视情绪。

　　患者普遍对鉴定不构成医疗事故的结论的不信任，难以有效平息医患之间矛盾。根据目前司法实践的统计，经鉴定构成医疗事故的约占总委托鉴定的10%以下，所占比例极少，这当然在一定程度上说明医疗总体质量还是比较高的。但是，众多患者基于对医学会性质、组织成员的怀疑，认为是“父亲给儿子作鉴定”，医疗事故鉴定结论对说服患者的观念转变上未能产生应有的效果。虽然很多案件经鉴定不构成医疗事故，但仍难以平息患者对院方责任怀疑和指责。

　　医疗损害赔偿纠纷案件审理周期长。医疗损害赔偿纠纷案件的审理，往往需要两次医疗事故技术鉴定及一审、二审程序，众多案件甚至还要进行司法鉴定，故从患者的起诉到判决的生效、执行，一般至少在两年以上，有的甚至结案遥遥无期。

　　赔偿标准界定的不科学或认识上的不统一。目前，医疗损害赔偿案件在适用赔偿标准时的双轨制，即医疗事故损害赔偿纠纷按《医疗事故处理条例》的规定赔偿，而不构成医疗事故但医院有过错的，适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定赔偿，这样，在审判实践中，往往会造成这样一种后果，即主观过错程度严重的医疗事故所产生的赔偿反而比不构成医疗事故一般医疗过错赔偿还低，这样的判决结果，很难使当事人服劝息讼。《侵权责任法》实施后，如何界定赔偿标准，仍未有统一认识，故同类案不同判的现象仍存在。

　　医疗损害赔偿纠纷由于处理程序和法律适用较复杂，各方在审判中认识分歧严重。这包括两个方面，一方面是法官之间、法院之间对案件如何处理认识不一致;另一方面是当事人、代理人与法官之间的理解存在分歧。比如对赔偿标准的认定、鉴定程序的把握等，容易导致误解或矛盾的发生。

　　长期医患矛盾的积累。由于医疗过错对人体的侵害性和危险性较大，一般损害后果比较严重，患者病情会影响患者整个家庭的生活状态和质量，因此发生医疗争议后患者容易情绪激动，患者到法院诉讼时医患双方的矛盾更加尖锐。

　　另外，也有部分患者认为医院是块“唐僧肉”，一旦发生损害后果，不论医院有无过错，均对医院提出高额赔偿请求，一旦达不到目的，遂胡搅蛮缠。同时，部分患者或其家属利用政府、法院维护稳定大局的观念，无理纠缠，甚至以上访、哄闹及冲击医院、法院、政府机关相要挟，以达到其不法目的。 建立医疗责任强制保险制度，降低医疗责任风险;建立医疗纠纷评估机制，尽量将纠纷消解于诉前。

　　医疗纠纷之所以高发，分析其成因有四：其一，随着社会经济的发展，公民对健康的要求提高，但医院的服务跟不上公民的需求;其二，公民的维权意识提高，一旦健康受到损害，起诉维权就成为顺理成章之事;其三，患者对医院、医生的信任程度下降，白衣天使的地位在民众心中的地位动摇;其三，优质医疗资源的分配不均，局部医疗服务水平有所下降;其四，不排除部分患者无理缠闹，借医疗纠纷达到其个人不法之目的。医疗纠纷案件的发生，根本原因在于医患矛盾。促进医疗纠纷的尽快审结，则需要社会、法院、医院、鉴定机构等多方面的共同努力。

　　在采访中，长期审理此类案件的罗湖区人民法院多位法官向记者提出了解决医疗纠纷案件审理中的困难、妥善化解医患纠纷的一些建议：

　　根本出路在于缓和医患矛盾。医疗资源配置不合理、医疗服务供需不平衡等，造成了“看病难”，“看病贵”，也增加了纠纷发生几率，使大型医院成为医疗纠纷的高发区。而当前社会反响强烈的药价虚高、群众看病贵的不正常现象，已引起患者强烈不满，一旦支付高昂医疗费又得不到优质的服务，以致达不到患者预期的治疗效果，纠纷也就在所难免。因此，政府应采取有效措施抑制“看病难”、“看病贵”，使普通百姓能够看得起病，从根本上缓和医患紧张情绪，消除患者对医疗机构的不信任感，减少医疗纠纷发生几率。目前，政府已经出台了相关抑制药价的政策，加上社区健康服务中心体系的逐步建立，相信能够对“看病难”、“看病贵” 的状况起到缓解作用。

　　建立医疗责任强制保险制度，降低医疗责任风险。医疗纠纷案件调解率低的一个重要原因是案件赔偿标的数额大，医院和患者或者家属不能达成一致意见。而且，诉讼相对集中于大中型医院，也使这些医院每年在医患纠纷上付出大量的金钱、时间和精力，负担沉重。因此，应进一步完善社会保险体系，建立医疗责任强制保险制度，制定相关标准，将责任明确的医疗纠纷直接由保险机构赔偿。这样做既可以降低医疗责任风险，方便医疗纠纷的和平解决，也有利于医院专心于提高医疗技术和医疗服务水平。

　　各医疗机构应当建立医疗纠纷评估机制。在患者或者家属向医疗机构提出赔偿请求时，医疗机构应当对患者或者家属的诉求进行内部讨论，评估患者或者家属的诉求是否有事实和法律根据，自己是否应当承担责任等，根据评估意见决定是否与患者或者家属协商解决纠纷，尽量将医疗纠纷消解于诉讼之前。

　　有法官还呼吁指出，医疗机构应加强管理，规范医疗行为，有针对性地解决问题。医疗纠纷的发生有其偶发性，也是有规律可循，也是可以预防的。只要认真分析成因，采取恰当的方式和方法，减少医疗纠纷的发生是可能的。对此，医疗机构应在以下方面下功夫：首先，医疗机构必须严格执行在履行医务合同中的注意义务，并应以专家责任来严格要求。其次，医疗机构应完善病历资料的修改、补充制度。在审理医疗纠纷中，患者对病历资料提异议甚至发生纷争的不在少数，甚至直接影响了鉴定程序的进行。为防止有关医务人员伪造、涂改病历资料，避免医患双方对病历资料真实性的争议，医疗机构应健全病历资料的修改、补充规范。因医师笔误或上级医师审查需对病历进行修改，应保证原记录清楚、可辨认。第三，医疗机构应完善尸检书面告知制度。对于患者死亡的医疗侵权纠纷，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当由医疗机构提出尸检。医疗机构应提高证据意识，在提出尸检时，应以书面形式向患者家属提出，并要求其出具书面意见。病人家属拒绝出具书面意见时，可以在当地公安机关、上级行政部门在场的情况下，向病人家属出具书面意见，并要求其出具同意与否的书面意见。第四，医疗机构应完善对患者的告知制度。《医疗事故处理条例》规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。告知应尽可能采用书面形式，紧急情况下无法书面告知时，医务人员及其相关医疗服务人员应在事后进行忠实、详细的记录，必要时也可以采取录音、录像的方式。

　　记者还了解到，为更好、更快地解决医疗纠纷，各地都不遗余力地开展了关于医疗纠纷的多元化解决机制尝试。比如在各大医院设立由司法部门派驻人员的调解室、引导医患双方通过仲裁的方式解决纠纷、在医院内部设立医疗纠纷专家委员会等等。实践证明，通过上述方式，极大程度地较快的方式解决了医疗纠纷，缓解了法院的审判压力。根据深圳市卫生部门提供的数据，深圳在最近三年期间，通过各种方式解决医疗纠纷的占纠纷总数的97%以上。不可想象，如果所有的医疗纠纷全部涌入法院，会是一个什么样的景象。

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