病历能修改不能销毁

　　作为患者就诊和医生诊疗的依据，在医疗过程中一旦发生医疗纠纷，病历是最有力的证据。因此，一般来说不允许随意修改病历。但如果有些医务人员为了节省时间和精力撕掉病历重写，这样的行为是否符合规定?医务人员随意撕掉病历存在哪些风险?又侵害了患者哪些权利?

　　案例回放

　　近日，连续两天身体不适的2岁男婴突然高烧至39度，父亲将其送到当地医院就诊。接诊医生诊断为“上呼吸道感染，发热待查”，而后安排输液治疗。开始输第 2瓶时，患者频繁地翻白眼，浑身抽搐，且痛苦地咬舌头。医生赶紧组织抢救，遗憾的是，仍未能挽留住患儿的生命。

　　在整理就诊档案时，家属发现写有初步诊断结果及用药内容的第3页病历被撕毁，而且该医生还在后面重新写了一份初步诊断结果，上面不再是最初的“上呼吸道感染，发热待查”，而是罗列了传染性疾病、手足口病等几种患儿常见疾病。

　　问及原因，该医生只是简单地解释说病历上的字写得不好，所以做了改动。死亡诊断证明称患儿死于重症手足口病，患儿家属拒绝在死亡诊断证明上签字。目前，案件仍在进一步处理中，该接诊医生已被责令停职反省。

　　北京市嘉维律师事务所薛敏 销毁病历属违法行为

　　病历是对患者病情真实、具体的描述，也是医疗纠纷中的重要证据，该案例中医务人员撕掉病历的行为属于故意销毁、篡改和隐藏证据，撕毁后的病历被认定为非原始病历，病历的真实性会遭受质疑。

　　在法律规定范围内医生可以修改病历，如《病历书写基本规范》第7条就指出，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”这是正确的修改病历的程序，以前有些医院为了省事、好看，常用小刀刮等方式修改病历都是错误的。总的修改原则是，原始病历被修改后既能辨识修改的内容又能看清修改前的内容，这样的才是规范的。

　　 北京市汉鼎联合律师事务所宋中清 医生撕毁病历属职务行为

　　我国《侵权责任法》对病历的要求和责任有明确规定，撕掉病历行为就是销毁病历。其中第58条，第1款第3项为，“伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。”从民事责任上说，不用经过鉴定程序，医方应承担所有责任。医方撕毁病历的行为会直接导致举证不足，届时法院的判决会将患儿的死亡直接归结为医方责任。

　　结合本案，即使法律有明确规定，也要进一步确认医方撕毁病历这一过失行为的真实性。医方“因为字迹潦草需要修改病历”的“借口”没有任何事实根据和法律说服力，说法很牵强和离谱。

　　毋庸置疑，销毁病历就是违法行为，而且医方“医生的行为属个人行为”的申辩纯属谬言，医生在医院里为患者看病属于职务行为。如果案例中涉及到刑事，该医生应承担责任。

　　北京市羊坊店医院医务科涂立峰 毁掉病历 医方会因举证不足而被动

　　病历本作为医疗凭证的特殊载体，是不能任意损坏和篡改的。医患双方任何一方都不能随便毁掉病历。在门诊就诊，病历本由患方保存，若患方随意撕掉病历，会造成承担举证不足的后果。但如果医方对病历本保管不慎，造成病历丢失或者被篡改、撕掉，一旦对簿公堂一定会很被动。（主 持 人：王夏玲 武亚莉）

　　《医疗事故条例》第8条明确规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。但也有特殊情况，如“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”急救后6小时内医方有完善病历的权利，如果病历记录有违背事实的情况，医方可把先前病历划掉，写上作废，然后修正。这与撕掉、毁掉病历的性质完全不同。

　　一般情况下，认定是篡改还是完善病历，要据具体情况而定。但医方撕毁病历则逾越了这两种概念范围中的任何一个。就没有任何证据证明当时的情况，医方在诉讼中就会处于被动地位。

　　京协和医院医务处刘宇 篡改病历情节严重的应承担民事、行政责任

　　在法律法规允许的范围内，按照正规程序修改病历是可行的。但如果用非正常方式如用小刀刮，甚至撕掉病历页面等，则属于篡改。篡改病历要承担民事责任上举证不足的后果，如果情节严重应受到行政处罚。

　　如果患者前来就诊，医方没有考虑周全就按上呼吸道感染治疗，而经过尸检证实患者死于手足口病，说明医方诊疗行为存在误诊，可按照误诊处理，承担相应的责任。但医方把病历销毁，首先就得承担举证不足的责任。

　　我个人认为，先做尸检查清楚婴儿死因，明确死亡原因后再确定哪方承担主要责任。