福建电子病历开始实行 保护隐私还可监控"大处方"

　　修改病历，已成为激化医患矛盾的重要因素。

　　诸多医患纠纷的焦点，便是病历是事后被篡改，还是因病情需要而修改。不过，这一情况现在有望得到改变。按照卫生部要求，福建省从4月1日起开始施行《电子病历基本规范(试行)》。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。

　　归档后将不得修改

　　根据规范，医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制等工作。

　　门诊电子病历中，接诊医师录入并确认视为归档。

　　住院电子病历于患者出院，上级医师审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不得修改。而在归档前，医务人员修改病历时，电子病历应该保存修改痕迹、修改时间和修改人信息。这将防止发生医疗纠纷后，医务人员篡改病历。

　　实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过该医院合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

　　分级管理严防泄露隐私

　　纸质病历，大家都可以翻看。而电子病历将分级管理，严防泄露隐私。

　　根据规范，电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。不同级别的医生具备不同的权限，调阅、复制、打印电子病历都要具备相应的权限。调阅、复制、打印电子病历要建立日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

　　是否“大处方”一看就知道

　　电子病历系统不单纯记录病人的基本情况和就诊资料，还应该具备医疗数据分析功能。医生是不是“大处方”，药物比例是不是超标，医院负责人和卫生主管部门可从电子病历数据中一目了然。

　　根据规范，电子病历系统包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等指标。

　　复印病历需先申请

　　由于电子病历的智能化，复印病历程序也将出现改变。根据规定，复印病历首先要申请。申请人除本人外，还可以是代理人或近亲属等。复印或复制病历后，医疗机构应当在复印的病历上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

　　另外，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下，锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

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　　电子病历

　　电子病历是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

　　电子病历包含患者个人信息数据库，包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号等。