医疗事故赔偿协议书范本

医疗事故赔偿协议书范本

甲方：××××区中心医院 （医疗机构）
　　乙方：××××* （患方）
　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　一、患者基本情况：
　　姓名：××××* 年龄： 性别：女 籍贯：××××市××××县
　　住 址：××××市××××区××××镇
　　身份证号：住院号：
　　疾病诊断：
　　治疗结果：
　　二、双方共同认定的医疗事故等级：
　　三、医疗事故原因
　　四、 赔偿数额
　　1、医疗费： 元；
　　2、误工费： 元；
　　3、住院伙食补助费： 元；
　　4、陪护费： 元；
　　5、残疾生活补助费： 元；
　　6、残疾用具费： 元；
　　7、丧葬费： 元；
　　8、被抚养人生活费： 元；
　　9、交通费： 元；
　　10、住宿费： 元；
　　11、精神损害抚慰金： 元；
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　　住宿费： 元（不超过2人）
　　合计： 元
　　五、 偿款给付时间：
　　六、 违约责任
　　七、 其他
　　1、 出院处理