医疗损害的归责原则和责任构成要件

　　随着国务院颁布的《医疗事故处理条例》的施行以及最高法院的《民事诉讼证据若干规定》的出台，诉至法院的医疗事故损害赔偿纠纷大量增加，医患矛盾日渐突出。为保护医患双方的合法权益，对医疗损害赔偿责任问题进行深入探究，已成为司法界的当务之急。

　　医疗损害赔偿责任是违约责任和侵权责任的竞合，患者可以要求医疗机构对其承担违约责任抑或侵权责任。如果患者选择违约之诉，则医疗机构承担违约责任;如果患者选择侵权之诉，则适用过错原则。

　　1、医疗机构的侵权责任。我国民法通则和国务院医疗事故处理条例确立的医疗损害赔偿是以过错责任为归责原则，由于医疗损害赔偿的特殊性，根据最高法院关于民事诉讼证据的司法解释第四条，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。受害人在因果关系和过错的要件上不必举证证明，而是由法官推定，受害人只需证明自己在医院就医期间受到损害。如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，不承担责任，否则，因果关系推定或过错推定成立。因此，医疗损害赔偿责任构成要件包括医疗过错、医疗损害和因果关系。医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。

　　2、医疗机构的违约责任。在对医疗机构适用违约责任时，应当充分考虑医疗服务合同的特殊性。因为，尽管合同法调整医生与患者之间的关系，但是，当病人求助于医生治疗疾病，医生也同意对病人进行治疗时，并没有产生一般意义上的合同。因为医生将做什么并未具体化、特定化，也就是说，对合同的权利义务没有明确和具体的约定。实际上是将医生的责任建立在违反注意义务的默示协议的基础上?因为合同不是书面的而且没有明示保证治疗一定成功，故称为默示协议　。从这个意义上来理解医生的合同的义务，就能够得出这样的结论，医生的合同义务并没有改变法律对医生所要求的技能及注意义务即法定义务。既然这样，在医患之间的合同，没有明确的书面合同约定的情况下，违反默示合同的责任与职业过失侵权责任之间没有什么本质区别。因为患者选择违约之诉时，请求权的基础是医疗机构违约。如前所述，由于医疗服务合同对医疗机构的合同义务没有明确具体的约定，因此，在判断医疗机构是否违约时，考察的因素是实际也仍然是诊疗护理行为是否有过错、是否造成了损害以及行为与结果之间是否有因果关系。如此看来，判断医疗违约和判断医疗过失之间并没有实质性的区别，除非医患之间有明确的书面约定。

　　3、特殊情况下适用公平原则。医疗损害赔偿纠纷与其他人身损害赔偿纠纷相比，其特殊性自不待言，因此，在适用公平原则时，应当严格限制其范围，不能泛化。目前，审判实践中对医疗损害赔偿适用公平责任的多见于无过错输血感染病毒案件。适用公平原则应注意避免“平均化倾向”，参考受害人的损害程度、参考当事人的经济状况、公平分担损失，是补偿性质，而不是赔偿性质。