何x诉被告中国人寿保险股份有限公司阆中市支公司人身保险合同纠纷

　　原告何x，男，生于1966年3月16日，汉族，高中文化，驾驶员，住四川省阆中市新村路新丘巷24号。

　　委托代理人董x(系原告之妻)，女，生于1972年6月13日，汉族，高中文化，居民，住四川省阆中市新村路新丘巷24号。

　　被告中国人寿保险股份有限公司阆中市支公司。

　　法定代表人李xx，该支公司经理。

　　委托代理人杨强，四川源正律师事务所律师。

　　原告何x诉被告中国人寿保险股份有限公司阆中市支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2009年10月19日立案受理。本案依法由审判员赵炜适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及委托代理人、被告委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

　　原告诉称：2007年5月29日，我购买中国人寿保险股份有限公司阆中市支公司全家福意外伤害保险。2008年3月28日，我在苍溪县元坝2号桥发生交通事故，在阆中市第二人民医院住院及门诊治疗，花去医药费21390.85元。2008年11月14日，中国人民财产保险股份有限公司阆中市支公司因机车险赔付15516.62元，自付5874.23元。2009年10月15日，被告仅赔付我978.35元。按投保合同，被告应赔付我5874.23元，下差4895.88元。诉请判令：1、被告按保险合同约定赔付医疗费;2、被告承担本案诉讼费、交通费、误工损失费等。

　　被告辩称：1、原告在我公司参加保险是实;2、我公司已向原告进行了意外伤害保险的赔付，双方的保险合同已履行完毕，不存在再赔付原告任何款项。请求驳回原告的诉讼请求。

　　经审理查x：2007年5月29日，原告向被告投保全家福保险，原、被告填写了全家福保险卡后，被告将该保险卡交给了原告，该全家福保险卡附有全家福保险卡保险单、特别约定、国寿全家福保险(B型)条款等。其保险单载x：1、保险期限壹年;2、附加意外伤害医疗费用保险保额：16000元(其中：门诊医疗保额：6000元;住院医疗保额：10000元)。3、每份保险费人民币100元。其特别约定第三条第二款载x：“在本合同有效期间内，被保险人因从事下列活动遭受意外伤害，本公司在保险责任范围内按照保险条款及有关约定计算的给付金额的25%承担保险责任：森林防火，伐木，砍伐业装运，拖拉机驾驶，机动三轮车驾驶，摩托车驾驶及乘坐，乘坐非法商业营运汽车、船舶，长途客货运输，砂石运输，液化、汽化油罐运输，航运救难，直升飞行，国际航线空运，建筑公司钢架架设，楼宇拆除，造船修船作业，有关高压电作业，高难度动作杂技，刑警，消防，橄榄球运动，拳击运动”;第四条载x：“无论一次或多次投保本保险，本公司医疗保险赔偿金额与被保险人从社会医疗保障计划、其他商业医疗保障计划以及依照法律法规从事故责任方或其雇主获得的补偿或赔偿金额的合计总额，以不超过被保险人实际支出的符合保险单签发地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内可报销的医疗费用的金额为限”。其国寿全家福保险(B型)条款第三条第四款载x：“被保险人在二级以上(含二级)医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，在人均医疗保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金”。2008年3月28日，原告驾驶川R17324号中型自卸货车空载从阆中市经苍石线往旺苍方向行驶，二十二时三十五分，当车行至苍石线21km+500m处，车辆驶出车行方向道路左侧撞断桥栏，翻于8米高的桥外坡下，致原告受伤，车辆、桥栏部分损坏。次日，原告被送到阆中市第二人民医院住院治疗，花去医疗费17996.74元。2008年5月6日，苍溪县公安局交通警察大队作出苍公交[2008]第045号交通事故认定书，确定原告承担本次事故的全部责任。2008年9月9日，原告再次入住阆中市第二人民医院治疗，花去医疗费2511.01元。原告先后支付门诊医疗费883.10元。2008年11月14日，中国人民财产保险股份有限公司阆中市支公司因机车险赔付原告医疗费15516元，原告自付5874.23元。2009年10月15日，被告因意外险赔付原告住院医疗费978.35元。同时查x：原告的住院医疗费经阆中市社会医疗保险部门审核可报销的医疗费金额为11333.65元。认定上述事实的证据有全家福保险卡、保险费票据、住院病历、医疗费发票、住院费用x细清单、交通事故认定书、机车险医疗赔付审核意见书、医疗费用结算清单、付款收据及原告、被告委托代理人的陈述。

　　本院认为：原、被告于2007年5月29日签订的全家福保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。被告应按保险合同的约定承担保险责任，其保险金计算方法应为(11333.65元-100元)×80%×25%计2246.73元。同时，原告在被告处已获得的住院医疗费保险金978.35元应予以扣减。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：

　　被告中国人寿保险股份有限公司阆中市支公司在本判决发生法律效力十日内给付原告何x保险金1268.38元。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费50元减半收取25元，由被告负担。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。

　　审 判 员 赵炜

　　二 0 0 九 年 十 二 月 二 日

　　书 记 员 母 红 英