保险合同纠纷案问题

　　原告刘x，男，汉族，1984年5月16日出生，住北京市东城区玉阁三巷19号。

　　被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层。

　　法定代表人刘铮，总经理。

　　委托代理人孙屹，北京市亦德律师事务所律师。

　　原告刘x与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案，本院于2009年3月31日受理后，依法由审判员魏志斌独任审判，于2009年4月15日公开开庭进行了审理。原告刘x及被告保险公司的委托代理人孙屹到庭参加了诉讼，本院依法进行了审理，本案现已审理完毕。

　　原告刘x起诉称：2007年7月25日，原被告双方签订保额为5万元的不计免赔的商业第三者责任保险合同，为原告所有的京JR7155的小客车投保。保险期间自2007年7月25日起至2008年7月24日止，2008年6月12日18时42分，原告与案外人张富强发生交通事故，交通队认定原告负全部责任，张富强以道路交通事故人身损害赔偿为由将原告诉至东城区人民法院，经东城区人民法院审理作出(2008)东民初字9823号判决书，判令原告赔偿张富强交强险外的医疗费20 263.28元，二次手术费10 000元，住院伙食补助费2000元，其中原告先行垫付急救费106元、救护车费14元，住院押金1600元、护工费720元、伙食费300元，门诊医疗费1007.2元，共计3747.02元。现该判决已经生效，但原告向被告申请理赔时，被告却以种种理由少报原告损失，在原告投保时，被告并未说明医疗费中哪些不能理赔，被告的行为属于违约行为，故诉至法院要求：1、判令被告赔偿原告损失33 403.28元;2、诉讼费由被告承担。

　　原告刘x向本院提交如下证据予以证明：

　　1、保险单及保险费交费发票。

　　2、医疗单据复印件。

　　3、(2008)东民初字9823号判决书。

　　4、垫付相应款项3747元的相关票据。

　　被告保险公司答辩称，我公司与刘x存在保险合同关系，刘x所发生的交通事故也属实，东城法院生效判决也认可其真实性。交强险部分东城法院已经通过判决书处理完毕，在我公司与刘x签订的商业第三者保险合同中，依照保险条款15条的规定，我公司已经核定出了赔偿额度，该赔偿额度也已经告知了刘x，对于符合保险合同约定理赔项目，我公司都同意理赔，但不同意按照刘x的诉讼请求理赔。本案中，刘x的理由为其不知晓其与我公司签订的保险合同的内容，要求我公司依照其诉讼请求理赔，我们认为刘x应当提交相应证据，否则应该依照我公司核定的理赔额度进行理赔。

　　被告保险公司向本院提交如下证据予以证明：

　　1、投保单、中华联合保险控股股份有限公司机动车辆保险单、交强险投保单、刘x的机动车驾驶证。

　　2、核损理赔明细表。

　　3、机动车辆保险条款。

　　经本院庭审质证，双方对原告刘x提交的保险费发票、医疗单据复印件、(2008)东民初字9823号判决书，对被告保险公司提交的投保单、中华联合保险控股股份有限公司机动车辆保险单、交强险投保单、刘x的机动车驾驶证的真实性、关联性、合法性均无异议，本院予以确认。

　　双方对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议：

　　一、原告刘x提交的保险单。刘x提交此证据欲证明，刘x与保险公司之间存在保险合同关系，向保险公司投保了商业第三者责任险，并交纳了保险费，保险金额10万元，但保险公司向其送达保险单的时候没有向刘x同时送达保险条款。保险公司提出，在向刘x送达保险单的同时一并向刘x送达了保险条款及小额加油卡一张，刘x隐匿了保险条款及加油卡，这通过在刘x提交的保险单上仅存半条骑缝章就可以证明。经本院询问刘x其是否收到保险条款及加油卡，刘x承认收到了加油卡，但否认收到保险条款。本院对刘x提交的保险单的真实性、关联性及合法性不持有异议，其中记载的内容可以作为认定案件相关事实的依据，但对于刘x所述该保险单证明了其未收到保险条款的证明目的，本院认为，刘x并没有对其提供的保险单上仅剩余半条骑缝章作出合理的解释并加以证明，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之规定，本院对刘x提交该保险单以证明其未收到保险条款的证明目的不予采信。

　　二、(2008)东民初字9823号判决书。刘x提交此证据欲证明，东城法院对案外人张富强与刘x、保险公司道路交通事故人身损害赔偿一案进行了审理，最终确定的刘x应当承担的医疗费等费用即应当是本案中保险公司应当赔偿刘x的费用。保险公司提出，对(2008)东民初字9823号判决书的真实性无异议，但对于刘x提交该证据的证明目的不认可，在东城法院审理的案外人张富强与刘x、保险公司道路交通事故人身损害赔偿一案中，东城法院对损害赔偿案件中侵权人刘x对受害人张富强的赔偿额度进行了判决，但该额度并不等同于保险人对投保人应当赔偿的额度，保险公司理赔应当按照保险合同的约定计算。本院对刘x提交的(2008)东民初字9823号判决书的真实性、关联性及合法性不持有异议，其中记载的内容可以作为认定案件相关事实的依据，但道路交通事故人身损害赔偿与商业第三者责任保险理赔属于不同的法律关系，保险赔偿金额应当在人身损害赔偿判决基础上根据刘x与保险公司签订的保险合同的相关约定最终确定，故本院对刘x提交(2008)东民初字9823号判决书所要达到的证明目的不予采信。

　　三、原告刘x提交的其垫付3747元的相关票据。刘x提交该证据欲证明案外人张富强在住院治疗期间，刘x为其垫付了3747元。保险公司提出由于刘x没有出示证据原件，且在东城法院(2008)东民初字9823号判决书中没有认定，故不认可该证据的真实性。本院认为，如果刘x在案外人张富强住院治疗期间为其另行垫付了3747元，则刘x应该保留相关票据的原件，现刘x既无法向本院提交相关票据的原件，且提交的复印件也没有东城法院加盖的档案查询章予以佐证，经过本院核对其提交的加盖东城法院档案查询章的其他票据，发现刘x提交的这些票据与其提交的加盖东城法院档案查询章的其他票据系重复提交，且刘x提交的这些票据总额也出现了错误，实际数额为3767.02元，故本院对该证据材料不予采信。

　　四、保险公司提交的《核损理赔明细表》，保险公司提交该证据欲证明保险公司依照保险条款的约定，表中标明的扣除金额是属于保险公司不应当理赔的金额，即刘x诉讼请求33 403.28元减去这个表中标明的不予理赔的6458.07元，差额26 945.21元即保险公司应当赔偿的最终数额。刘x认为其诉讼请求中的数额在东城法院的裁判文书中已经确认，且该《核损理赔明细表》属于保险公司的内部行为，故对保险公司提交的《核损理赔明细表》的真实性不予认可。本院经核对，该《核损理赔明细表》符合保险合同条款的约定，且刘x未提出反证以支持其质证意见，故本院对该证据予以采信。 [page]

　　五、保险公司提交的保险合同条款，保险公司提交该证据欲证明保险公司最终的理赔数额应当依据保险合同条款的约定计算。刘x认为，由于没有见过该保险合同条款，故不认可其真实性。依照本院对原告刘x提交的保险单的相关认证，本院认可该保险条款的真实性、关联性、合法性，该保险条款可以作为认定案件相关事实的依据。

　　本院根据上述认证查明：

　　一、2007年7月13日，刘x为其所有的豪情HQ7130B1U轿车(车辆号牌号码为京JR7155)向保险公司投保商业第三者责任保险，保险金额5万元，保险期限自2007年7月25日零时起至2008年7月24日二十四时止，同日，刘x向保险公司交纳了保险费562元。《中国平安财产保险股份有限公司机动车辆保险投保单》上载明：投保人声明：“1、本投保人兹声明上述各项内容填写属实;2、贵公司已向本人详细介绍了《机动车辆保险条款》的内容，特别就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明，同意投保。”在投保人签章一栏，刘x签名确认。在《机动车辆保险单(正本)》上加盖有骑缝章。机动车辆保险条款(2007版)第十五条约定：保险事故发生后，本公司按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

　　二、2008年6月12日18时42分，案外人张富强在东城区朝阳门桥西侧人行横道处步行横过道路，适有刘x驾驶小型客车从东向西驶来，小客车左侧前部与张富强身体接触，造成张富强倒地受伤，小客车损坏。交管部门认定，刘x承担此次事故全部责任，事发后，张富强到北京军区总医院治疗，刘x为张富强交纳了16 000元住院押金，保险公司为张富强垫付了1万元医疗费。张富强在该院住院40天，支付住院费20 063.5元，门诊医疗费199.78元，医院诊断张富强伤情为：左内踝骨折、右胫骨平台骨折，二次手术费约需1万元。中天司法鉴定中心为张富强伤情进行司法鉴定，结论为原告的伤残赔偿指数为15%，原告支付残疾鉴定费1603.7元。另张富强住院期间发生护理费3120元、用于出院及复查的费用为219元。东城区人民法院审理后，判决保险公司赔偿张富强护理费3120元、交通费219元、残疾赔偿金65 967元、精神抚慰金2000元，判决刘x赔偿张富强医疗费20 263.28元、二次手术费1万元、住院伙食补助费2000元。

　　因刘x赔偿的医疗费中有6458.07元不属于国家基本医疗保险规定范围，根据保险条款的约定，太平洋北京分公司应赔偿刘x保险金26 945.21元。

　　本院认为：双方当事人针对本案的争议焦点有二，一为刘x是否收到了保险条款，其申请理赔是否应当受到保险条款的约束;二为(2008)东民初字9823号判决书确定的刘x对案外人张富强的赔偿数额是否等同于本案中保险公司对刘x的赔偿数额。

　　针对焦点一，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之规定，刘x持有保险单正本且作为证据向本院提交，但该保险单正本上仅仅剩余半条骑缝章，刘x在签收保险单正本的时候未向保险公司就保险单上剩余半条骑缝章的问题提出过异议，庭审中刘x也并没有对其提供的保险单上仅剩余半条骑缝章作出合理的解释并加以证明，现保险公司提出刘x隐匿保险条款拒不提交应承担不利后果的答辩意见，符合相关的法律规定，本院予以支持。根据我国保险法规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，应包括保险责任和责任免除、保险金赔偿或者给付办法等条款。刘x在《中国平安财产保险股份有限公司机动车辆保险投保单》中已经签字确认：贵公司已向本人详细介绍了《机动车辆保险条款》的内容，特别就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明，同意投保。由此，可以认定刘x应当知悉保险条款的相关内容并应受到保险条款的约束。

　　针对焦点二，道路交通事故人身损害赔偿与商业第三者责任保险理赔属于不同的法律关系，保险赔付金额应当在人身损害赔偿基础上根据刘x与保险公司签订的保险合同的相关约定最终确定，故(2008)东民初字9823号判决书确定的刘x对案外人张富强的赔偿数额不能等同于保险公司对刘x的赔偿数额。

　　结合本院对双方争议焦点的意见，本院认为，刘x投保了保险公司的机动车辆商业第三者责任保险，并向保险公司支付了保险费，双方之间建立了保险合同关系，该合同关系属双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应认定为有效合同。双方均应按照保险合同条款的约定履行相应义务。依照机动车辆商业第三者责任保险项下机动车辆保险条款(2007版)第十五条约定：“保险事故发生后，本公司按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。” 保险公司有权在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额，并按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。且机动车第三者责任保险属于商业性保险，不受机动车交通事故责任强制保险理赔的影响，保险公司统一扣除国家基本医疗保险以外的费用并无不妥。刘x起诉要求保险公司赔偿的费用中，有6 458.07元医疗费超出了国家基本医疗保险规定范围，依据保险条款的约定，不属于保险公司的赔偿范围，刘x的该部分诉讼请求，本院不予支持。对刘x诉讼请求中其他各项费用中符合《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的相关费用，本院予以支持。

　　综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条之规定，判决如下：

　　一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告刘x二万六千九百四十五元二角一分。

　　二、驳回原告刘x的其他诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 [page]

　　案件受理费三百五十元，由原告刘x负担五十元(已交纳)，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担三百元(于本判决生效后十日内交纳)。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。

　　审判员魏 志 斌

　　二○○九 年 六 月二十 日

　　书记员 徐 楠