“天价医药费”之法律博弈

　　法律具有指引作用、评价作用、预测作用、教育作用和强制作用，这本是放之四海而皆准的“法理”，法律人士对此笃信不疑。

　　然而，当人们面对“天价医药费”事件时，法律的作用却受到了严峻挑战：法律规范对医疗机构和医务人员的行为起不到引导的作用;人们对医疗行为的评价莫衷一是，失去了标准;没有人可以根据法律预先估计医务人员的行为及其行为的法律后果;法律的实施也不能对医疗行业的行为产生教育效果;本应制裁、强制、约束违法犯罪行为的法律在现今医疗行业常常遭遇尴尬和无奈。

　　虽然“天价医药费”事件远无定论，但本文作者愿意运用自己浅薄的法律知识和诉讼经验，对事件的争议要点和可能结果进行大胆设想。倘若所言谬论，则系我之所愿;倘若不幸言中，则为我辈之大不幸。

　　设想一：

　　患方通过行政投诉和法院诉讼的方式追究医方医疗事故责任，要求赔偿医疗费、误工费、陪护费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用。结果行政调解和法院判决均未支持患方的请求。

　　患方诉称：

　　医方诊疗行为存在严重过错，不但造成患者死亡的严重后果，而且造成患者家属蒙受巨大经济损失，已经构成医疗事故。理由是：1，医方治疗过度，用药过度。2，医方伪造和篡改病历记录，病历与收费单、化验单不符。3，护士值班不符合规定。4，错误用药，给患者使用导致其过敏的药物。

　　医方答辩：

　　院方承认医院管理不够完善，出现一些问题，但这些问题与患者最终死亡结果之间不存在因果关系，医院对患者的诊断、治疗和医学处理不存在过失。

　　1，患者病情危重，医方全力救治，充分行使医务人员的权利。《医师法》第21条规定“医师应当在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”。本案中医院的治疗措施、药品使用都是控制患者病情所必需的，其中有的属于家属要求，有的属于医嘱经过家属签字确认。

　　2，医方没有伪造和篡改病历记录，至于个别时间段内病历与收费单、化验单不符合，属于医务人员的操作失误。根据2002年9月1日布实施的《病历书写基本规范》第8条“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。”本案中病历问题主要是由于上级医务人员修改病历时工作不够细致造成的。但是病历记录本身与患者死亡没有必然关系。[page]

　　3，目前没有证据证明患者确实使用了能够导致其过敏的药物。患方反应的其他问题都与医院管理不善有关，但与患者死亡无关，患者死亡是其疾病的自然转归。

　　4，鉴于患方要求行政或司法解决此纠纷，医方要求进行“医疗事故技术鉴定”，以明确医方有无过错，责任大小，是否构成医疗事故。

　　结果：

　　在卫生行政机关或人民法院的委托下，本案进行了两级鉴定，最终结论是：医疗行为存在缺陷，但医疗缺陷与患者死亡之间没有因果关系，本例不构成医疗事故。最后，患方承担了行政调解或司法诉讼的不利后果。

　　设想二：

　　患方通过法院诉讼的方式追究医方的合同违约责任，返要求还部分医疗费并赔偿损失。结果患方败诉。

　　患方诉称：

　　虽然缺乏合同的形式要件，但医、患双方之间形成的是“医疗服务合同”法律关系。由于信息不对称、地位不平等，医疗合同的订立有失公平。合同履行过程中，即诊断、治疗、抢救过程中，医方违背诚实信用原则，没有认真其合同义务和法定义务，不断说服家属同意尝试一些疗效不确定的新疗法，且要求家属大量院外购药，扩大了患者家属的经济损失，致使患方无法达到合同目的，医方应该返还部分医疗费，赔偿损失。

　　医方答辩：

　　1，医、患双方之间的“医疗服务合同”合法有效，不存在显失公平的情形。患者来院就诊应视为要约，医方接受患者住院治疗应视为承诺生效，承诺生效时合同成立并生效。

　　2，住院期间，医方严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行为患者提供诊断治疗服务;药品的选择和使用符合《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《国家基本医疗保险药品目录》的规定。遇有特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗时，也是按照《病历书写基本规范》第10条的规定，由患者本人或近亲属签字。医方要求患者家属外购自费药符合法律规定。

　　3，对于最新治疗方法的采用，一方面是控制病情的切实需要，另一方面是满足家属的反复请求，病程记录中都有记载。

　　4，合同纠纷应当“谁主张、谁举证”，患方应当举证证明院方存在具体的违约行为，并造成患方实际损失。而患方并不能出示相关证据。

　　结果：

　　法院判定医方不构成实际违约，故驳回患方的诉讼请求。

　　设想三：

　　患方报案追究医方刑事责任，要求公安或检察机关对医疗机构和相关医务人员立案侦查。结果不予立案。[page]

　　患方诉称：

　　医方使用的药品大多带有“回扣”，医务人员涉嫌“受贿罪”;医务人员无证上岗且代签医嘱，违规会诊，涉嫌“非法行医罪”;医务人员严重不负责任，涉嫌“医疗事故罪”。

　　医方答辩：

　　医方人员没有收受回扣、非法行医等违法行为，即使诊疗过程中存在某些失当行为，也没有触犯《刑法》，不应受到“受贿罪” 、“非法行医罪”和“医疗事故罪”的指控。

　　1，指控医务人员涉嫌“受贿罪”没有事实和法律依据。目前没有确凿的证据证明医务人员收取了某种药品的回扣，即使有证据证明某医务人员收取了回扣，也不能认定为受贿罪，否则将违反我国刑法“罪刑法定”的原则。《刑法》第385条规定“国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物的，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的，是受贿罪”。第93条同时规定 “本法所称国家工作人员，是指国家机关中从事公务的人员。国有公司、企业、事业单位、人民团体中从事公务的人员和国家机关、国有公司、企业、事业单位委派到非国有公司、企业、事业单位、社会团体从事公务的人员，以及其他依照法律从事公务的人员，以国家工作人员论。”很显然，按照法律规定医务人员不必然属于“国家工作人员”，治疗活动也不属于“从事公务”。所以指控医务人员 “受贿罪”缺乏事实和法律依据。

　　2，经查，医务人员无证上岗且代签医嘱，违规会诊等情况经核实均属实，但远远不能构成“非法行医罪”。《刑法》第336条规定：“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金”。然而，医方的“无证人员”实际是实习大夫，虽然尚无执业资格，但已取得医师资格或合法学历，外地会诊医师也都是专家级医师，所以不存在“非法行医”的可能，当然医方应该遵守《医师法》第30条“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”之规定和《病历书写基本规范》第7条“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历”之规定。[page]

　　3，因为本案经过两级医疗事故技术鉴定，都不构成“医疗事故”，所以不存在指控医方“医疗事故罪”的事实依据。《刑法》第335条规定“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”医方能够证明的事实是，医务人员认真负责，积极治疗，为挽救患者生命付出了巨大努力。患者的最终死亡是其疾病的自然转归，与医疗行为无关。