人身安全保护令申请书

申请人：张某云，性别：女，民族：汉族，出生日期：1966年，籍贯：江西省上饶市上饶县，身份证号码：3623211966xxxxxxxx，现居住于：江西省上饶市上饶县。

委托诉讼代理人：徐振辉，江西衡旭律师事务所律师。

被申请人：郭某福，性别：男，民族：汉族，出生日期：1965年，籍贯：江西省上饶市上饶县，身份证号码：3623211965xxxxxxxx，现居住于：江西省上饶市上饶县。

请求事项：

(一)禁止被申请人实施家庭暴力;

(二)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人;

(三)禁止被申请人住回申请人目前住所（上饶县xxx大道xx小区）。

事实和理由：

申请人张某云诉被申请人郭某福离婚纠纷一案，已向贵院提起民事诉讼。因被申请人具有严重的暴力性倾向，经常向申请人施加暴力行为，最近一次为2019年7月9日，有数次严重殴打、勒掐行为，后经江西铭志司法鉴定中心评定其构成轻微伤。被申请人暂在老家住所，但申请人仍然担心还会有同样的暴力行为发生，危害其人身安全。故依法向贵院申请上述人身保护令。恳请依法审查批准!

此致

上饶县人民法院

申请人:

年 月 日