医疗纠纷的法理探析
浙江金汉律师事务所 吕甲木
由于时间关系，不作详细的论述。在这里只阐明概要。
患者跟医疗机构的关系，是一种医疗服务合同关系，而这个合同一般是没有书面形式的，除非是那些做美容整形服务的。患者在享受医疗机构提供的医疗服务中遭受人身损害的，形成两种法律关系，一种是合同关系，也就是说医疗机构提供的服务有瑕疵，应该承担违约责任；另外一种是民事侵权的法律关系。
一、合同关系
从合同来讲，一旦违约就要承担责任，违约责任遵循严格责任原则。由于医疗的特殊性，除了医疗机构和医务人员主观上有无过错外，还受到当前医疗条件，患者先天性因素、医学科学的发展水平等等制约。所以，一般情况下，医疗机构不会承诺会达到什么治疗效果，因此也难以追究违约责任。而在责任承担上，违约责任的后果在于继续履行合同、承担违约金、赔偿损失。违约责任的赔偿损失只是赔偿实际损失和可得利益损失，不包括精神损害赔偿，也就是恢复到合同完满履行后守约方的利益。在医疗合同纠纷中，由于没有医院的承诺、没有违约金的条款，也无法用证据来证明患者受到的损失，因此，一般不主张违约责任来救济。
二、侵权
侵权有一般侵权和特殊侵权，大多数侵权属于一般侵权，一般侵权以过错责任作为归责原则，其主要的构成要件为行为人具有主观过错，损害行为，损害结果，损害行为跟损害结果之间具有因果关系。原告要证明被告造成原告的损害，必须就这些要件进行举证。特殊侵权在归责原则上实行过错推定原则和无过错责任原则。特殊侵权必须有法律的明确规定才能适用，原告无需证明行为人是否有过错，实行过错推定的情况下，行为人要证明自己没有过错才能免责；无过错责任的情况下，原告只要证明损害行为，因果关系、损害结果，行为人就要负责。过错，包括故意和过失，在侵权法上，过失有重大过失、一般过失、轻微过失之分。侵权的损害赔偿实行全面赔偿原则，包括直接损失和间接损失，包括财产损失和精神损失。目前，国内，在侵权方面的赔偿标准主要有以下几个：一是工伤事故赔偿标准；二是医疗事故赔偿标准；三是触电事故赔偿标准；四是涉外海事人身损害赔偿标准；五是国家赔偿，六是最高法院除上述四类案件外出台的人身损害赔偿标准。
在医疗纠纷中，法律规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。也就是说医疗侵权实行过错推定和因果关系举证倒置原则。这也是法律为了保护患者的利益出发而规定的。因为患者相对于医疗机构的强势地位来说是处于弱者地位的，医疗机构作为专业机构，其具有专业知识，也有条件来进行举证，如果无法举证证明没有过失，没有因果关系，就要承担侵权的民事责任。
由于医疗侵权的特殊性，也出于对医疗机构和医务人员的规范和管理，国务院出台了《医疗事故处理条例》，其规定医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。发生事故的，必须委托医学会进行医疗事故技术鉴定。委托可以由患者和医疗机构共同委托，也可以由卫生行政部门委托，在起诉后，也可以申请法院来委托。患者或者医疗机构单方不能委托鉴定。如果鉴定构成医疗事故，要按照《医疗事故处理条例》的规定来处理纠纷。如果不构成医疗事故，并不意味着医疗机构不承担民事侵权责任，一种原因或许是损害程度较轻，构不上医疗事故，另外可能是由于鉴定人员的主观认识偏差而把本应属于医疗事故的鉴定为不构成医疗事故。对于医学会的鉴定结论如果不服，患者或者医疗机构都可以向上级医学会申请再次鉴定。对于医学会鉴定不构成医疗事故的，如果患者能提供合理的理由认为医疗机构具有过失，医疗行为跟损害后果具有因果关系，那么患者可以申请法院委托司法鉴定机构的法医来鉴定，鉴定机构和法医由双方协商选择，协商不成，法院指定。如果鉴定有过失，有因果关系，那就是医疗不当纠纷，按一般的人身损害赔偿纠纷标准来处理赔偿事宜。由于《医疗事故处理条例》比最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来的早，存在着不协调，如果是城镇居民的赔偿标准，医疗不当要比医疗事故来的高，农村居民的话，医疗不当要比医疗事故来的低。医疗鉴定的结果：一种就是医院过失，有因果关系；一种就是属于医院没过错，属于突发性的意外事件；另外就是并发症；还有就是自身疾病。更多情况下，损害结果是多种原因造成的，既有患者自身疾病原因，也有医疗机构的过失。
对于处理医疗侵权纠纷的机构来说，他们不是医学专家，基于慎重起见，一般不对医疗机构是否过失，是否有因果关系作出预断，把这个专门性的问题委托专业的合法的鉴定机构来解决。虽然医疗事故和医疗不当都属于医疗侵权，但在目前的司法实践中，法院首先考虑的是医疗事故，如果医学会鉴定为医疗事故的，就得按医疗事故来处理，按医疗事故的赔偿标准来计算，不能够选择人身损害赔偿的司法解释来赔偿；只有在医学会鉴定不构成医疗事故，司法鉴定机构的法医鉴定医院有过失，有因果关系的医疗不当纠纷案，按照人身损害赔偿的司法解释来处理，不能按照医疗事故来处理，也不能按照医疗事故的赔偿标准来计算。
不管何种情况，发生医疗纠纷的，患者首先应该向医院的医务科或者医教科复印住院病历，并要求其对病历复印件盖章。然后申请把病历封存好。患者可以咨询相关医学专家的意见，听取医疗机构和当时医务人员的解释。医院和医务人员也要根据事实，基于诚信进行解释，不要以为患者是外行，故意搞一些专业术语来搪塞患者，推卸责任。另外，地方政府、卫生部门基于稳定医患关系考虑，可以参与调解，但是不能对任何一方施加压力，迫使患者或者医疗机构接受和解方案，无法和解的，应该建议用司法途径来解决纠纷。如果无法达成和解，那么就考虑委托医学会鉴定，也可考虑诉讼。
