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保险人恶意不当理赔的责任
更新时间：2020-12-02
理赔难是一个众所周知的行业顽疾，其意味着索赔人由于在理赔过程中遭遇保险人的不当“拖赔”“减赔”以及“拒赔”等行为而无法获得公平且及时的赔付。在这一保险行业顽疾日益凸显的背景下，针对保险人在理赔中的恶意违约行为设置相应的责任规制，应当成为首要之策。然而，保险人恶意违约的行为在现实的保险理赔实践中应当如何界定？我国现行的法律制度对此能否给予有效的规制？如果存在制度供给不足，针对保险人的责任规制应当采取何种进路？对此，西南财经大学法学院黄丽娟副教授在《保险人恶意不当理赔的责任建构》一文中，提出根据机会主义倾向来界定保险人在主观上的恶意范围，通过案例样本的统计来分析其在客观上的行为不当，然后进入我国现有的法律及法理当中来寻找制度改进的选项，并提出规则建构的进路。
（二）保险人理赔不当之客观界定
（二）保险人无法被施以有效的惩罚性赔偿
针对保险人的恶意不当理赔适用惩罚性赔偿具有正当性。但在实证法方面，我国《保险法》缺少惩罚性赔偿的明确规定。考虑到保险领域中同样存在外部性、自然垄断、信息不对称等《消保法》的立法缘由，且以被保险人和受益人为核心的索赔人应当被视为“保险消费者”，故将《消保法》的惩罚性赔偿适用于保险人欺诈的恶意不当理赔情形应当不存在法律障碍。然而，《消保法》这一规定仅限于欺诈行为，无法充分对接保险人恶意不当理赔的情形，因此，单纯将前者的规定适用于后者也就无法为惩罚性赔偿的充分适用提供支持。
（二）规则建议：以规制效果为核心的责任统合进路
责任中间地带涉及违约责任与侵权责任的竞合问题。由于保险人恶意不当理赔给索赔人造成的履行利益与固有利益并不重叠，如果仍然依循当下司法实践所采取的“一次竞合”模式，索赔人将由于两种责任规范的排他性适用而无法获得周全的救济。对此，责任规范应适当脱离由责任基础所造成的适用冲突，以规范效果作为其考量的重心。
1. 确保保险人对履行利益和固有利益进行充分赔偿
对于索赔人由于保险人的恶意不当理赔而尚未获得赔付的保险金，以及因恶意不当理赔而产生的迟延利息等履行利益，应当适用可预见性规则，以保险合同所约定的保险金额为限，但也应考虑到保险合同的附和性、格式条款规则规制等因素。此外，应在立法上进一步明确保险人赔偿迟延利息的起算时间，具体可以参照德国《保险合同法》第91条，将“接到保险理赔通知后的一个月后的第一日”作为保险人承担迟延利息赔偿责任的统一起算点。
对于固有利益，应跳出违约责任下可预见性规则的束缚，采取侵权责任的相当因果关系或近因理论来设置保险人的赔偿责任范围。以此来看，索赔人的固有利益损失应至少包含由保险人恶意不当理赔所造成的收入或营业损失、律师费等间接财产权益损失以及精神损害。其中，律师费限于索赔人为获得正当保险赔付所支出的部分。
2. 确立保险人的惩罚性赔偿责任
在主观方面，具备主观故意（更多表现为公司为追求利润而有意为之的“算计性”）的保险人理应承担惩罚性赔偿的责任。而在保险人重大过失情形下，应以极度漠视作为进一步的附加条件，要求其达到“极为过分”（outrageous）和“异乎寻常”（egregious）的程度方能适用惩罚性赔偿。
在客观方面，惩罚性赔偿的适用应主要关注损害后果和系统性两个问题。损害后果涉及的问题是，保险人的不当理赔给索赔人所造成的损失究竟应是惩罚性赔偿的适用前提还是参考变量？考虑到惩罚性赔偿肩负的是惩罚与威慑这一明显区别于传统填补性民事责任的新型功能，索赔人的损失也只能是对保险人恶意不当理赔施以惩罚性赔偿的参考变量而非必要前提。
系统性恶意是指保险公司在理赔评估的处置、协议草案的调整和软件设计，以及针对理赔人员的业绩评估和赔偿标准指引等理赔政策方面，所进行的旨在不当减少索赔人的赔付金或剥夺其保单权益的行为。保险公司的理赔政策表面上并非针对某个索赔人，实则利用其在实施上的普遍影响力来针对整个保险消费者群体。在仅有个别索赔人会实际经由诉讼来主张损害赔偿的情况下，保险公司所承担的赔偿责任会低于其给社会所造成的实际损害。可见，即使是保险公司宏观层面的理赔政策也应当有施以惩罚性赔偿的可能，因而应当允许索赔人就此提起相应的诉求。但为了防止对保险公司内部治理的不当干预，索赔人所主张的系统性恶意应当与保险公司针对自己所作出的某个具体的理赔行为存在因果关系。
本文摘编自黄丽娟：《保险人恶意不当理赔的责任建构》，载《法学家》2020年第5期。
（二）保险人理赔不当之客观界定
（二）保险人无法被施以有效的惩罚性赔偿
针对保险人的恶意不当理赔适用惩罚性赔偿具有正当性。但在实证法方面，我国《保险法》缺少惩罚性赔偿的明确规定。考虑到保险领域中同样存在外部性、自然垄断、信息不对称等《消保法》的立法缘由，且以被保险人和受益人为核心的索赔人应当被视为“保险消费者”，故将《消保法》的惩罚性赔偿适用于保险人欺诈的恶意不当理赔情形应当不存在法律障碍。然而，《消保法》这一规定仅限于欺诈行为，无法充分对接保险人恶意不当理赔的情形，因此，单纯将前者的规定适用于后者也就无法为惩罚性赔偿的充分适用提供支持。
三、责任改进的路径：以规制效果为核心的责任统合
（二）规则建议：以规制效果为核心的责任统合进路
责任中间地带涉及违约责任与侵权责任的竞合问题。由于保险人恶意不当理赔给索赔人造成的履行利益与固有利益并不重叠，如果仍然依循当下司法实践所采取的“一次竞合”模式，索赔人将由于两种责任规范的排他性适用而无法获得周全的救济。对此，责任规范应适当脱离由责任基础所造成的适用冲突，以规范效果作为其考量的重心。
1. 确保保险人对履行利益和固有利益进行充分赔偿
对于索赔人由于保险人的恶意不当理赔而尚未获得赔付的保险金，以及因恶意不当理赔而产生的迟延利息等履行利益，应当适用可预见性规则，以保险合同所约定的保险金额为限，但也应考虑到保险合同的附和性、格式条款规则规制等因素。此外，应在立法上进一步明确保险人赔偿迟延利息的起算时间，具体可以参照德国《保险合同法》第91条，将“接到保险理赔通知后的一个月后的第一日”作为保险人承担迟延利息赔偿责任的统一起算点。
对于固有利益，应跳出违约责任下可预见性规则的束缚，采取侵权责任的相当因果关系或近因理论来设置保险人的赔偿责任范围。以此来看，索赔人的固有利益损失应至少包含由保险人恶意不当理赔所造成的收入或营业损失、律师费等间接财产权益损失以及精神损害。其中，律师费限于索赔人为获得正当保险赔付所支出的部分。
2. 确立保险人的惩罚性赔偿责任
在主观方面，具备主观故意（更多表现为公司为追求利润而有意为之的“算计性”）的保险人理应承担惩罚性赔偿的责任。而在保险人重大过失情形下，应以极度漠视作为进一步的附加条件，要求其达到“极为过分”（outrageous）和“异乎寻常”（egregious）的程度方能适用惩罚性赔偿。
在客观方面，惩罚性赔偿的适用应主要关注损害后果和系统性两个问题。损害后果涉及的问题是，保险人的不当理赔给索赔人所造成的损失究竟应是惩罚性赔偿的适用前提还是参考变量？考虑到惩罚性赔偿肩负的是惩罚与威慑这一明显区别于传统填补性民事责任的新型功能，索赔人的损失也只能是对保险人恶意不当理赔施以惩罚性赔偿的参考变量而非必要前提。
系统性恶意是指保险公司在理赔评估的处置、协议草案的调整和软件设计，以及针对理赔人员的业绩评估和赔偿标准指引等理赔政策方面，所进行的旨在不当减少索赔人的赔付金或剥夺其保单权益的行为。保险公司的理赔政策表面上并非针对某个索赔人，实则利用其在实施上的普遍影响力来针对整个保险消费者群体。在仅有个别索赔人会实际经由诉讼来主张损害赔偿的情况下，保险公司所承担的赔偿责任会低于其给社会所造成的实际损害。可见，即使是保险公司宏观层面的理赔政策也应当有施以惩罚性赔偿的可能，因而应当允许索赔人就此提起相应的诉求。但为了防止对保险公司内部治理的不当干预，索赔人所主张的系统性恶意应当与保险公司针对自己所作出的某个具体的理赔行为存在因果关系。
四、结语
本文摘编自黄丽娟：《保险人恶意不当理赔的责任建构》，载《法学家》2020年第5期。
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