再审申请人(一、二审诉讼地位)： ，男/女， 年 月 日出生， 族， (写明工作单位和职务或者职业)，住 。联系方式： 。

法定代理人/指定代理人： ， 。

委托诉讼代理人： ， 。

被申请人(一、二审诉讼地位)： ， 。

原审原告/被告/第三人(一审诉讼地位)： ， 。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

再审申请人 因与 (写明案由)一案，不服 人民法院(写明原审人民法院的名称) 年 月 日作出的( ) 号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

事实和理由：

(写明申请再审的法定情形及事实和理由)。

此致

人民法院

附：本民事再审申请书副本 份

再审申请人(签名或者盖章)

年 月 日