申请人姓名：---- 性别;--- 出生年月日：---- 民族：--- 籍贯;----- 住址：-----

被申请人姓名：---- 性别：--- 出生年月日：----- 民族：--- 籍贯：--- 住址：-----

原起诉理由或者上诉理由：----------------------------------------------------------

撤诉请求与理由：--------------------------------------------------------------------

请予批准

此致

-----人民法院

申请人：----

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