天津垚众律师事务所Y181230

摘要 患者符合急性阑尾炎穿孔继发腹膜炎、感染性休克导致死亡，医院存在导致漏诊急性阑尾炎的诊疗过失行为，确认某医院承担30%的赔偿责任，为246258元。患者家属提起上诉，主张“腹痛一周”实“为腹痛一日”，二审法院因原始病历写的字迹不清难以辩认，调整为由医院承担40%的责任，为358344.828元。

关键词 医疗风险，病历，字迹潦草，医疗纠纷，司法裁判

前言 病历，包括门（急）诊病历和住院病历，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的字迹潦草一般被认为是医生的一种职业习惯，仅仅会给患者带来困惑和不便，实际上，病历书写字迹潦草也是病历书写不够完善的体现。《病历书写基本规范》第六条,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在司法实践中因病历字迹潦草，导致无法识别病历内容，医院需承担赔偿责任。本文通过一案例分析显示因病历的字迹潦草导致医院担责的医疗纠纷诉讼司法裁判的一些特点。

资料2014年12月6日，患者因右下腹痛一周到某医院就诊，B超检查为左输尿管膀胱壁段结石，当日未作治疗。2014年12月7日到某医院复诊，仍觉下腹痛，诊断意见为：考虑反射性肠郁张可能性大，给予枸椽酸莫沙必利分散片，复方阿嗪米特肠溶片，地衣芽胞杆菌活菌胶囊，随诊。2014年12月8日门诊就诊，仍诉左腰腹痛，予地佐辛注射液肌注镇痛以及头孢地嗪抗感染治疗。2014年12月9日，到被告泌尿外科门诊就诊，诊断为左输尿管下段结石并左肾绞痛，没有住院，予输液、抗炎、止痛等治疗。当日9点15分在输液室输液时自行去小便后回来呕吐、随之出现晕厥倒地。医院立即行心肺复苏等抢救措施。13点01分宣布抢救无效死亡。

结果 医学鉴定意见认为，患者符合急性阑尾炎穿孔继发腹膜炎、感染性休克导致死亡。医院存在导致漏诊急性阑尾炎的诊疗过失行为，过错参与度为25%左右。一审法院认为，医院对患者病史的采集不全、体检不够细致，对右下腹的针对性检查不够重视，医院的诊疗过失行为客观上是导致漏诊急性阑尾炎的因素之一。同时，患者右下腹痛一周才来医院就诊，其对自身病情不够重视，未及时就诊，在一定程度上造成了病情延误。确认某医院承担30%的赔偿责任，246258元。患者家属提起上诉，对患者是否右下腹痛一周才到某医院就诊存在争议，庞坤等五人主张“腹痛一周”实“为腹痛一日”，原始病历写的字迹不清，难以辩认，某医院未能提供其他证据证实。二审法院调整为由医院对本案的损失承担40%的责任，358344.828元。

讨论 从医院对患者的诊疗过程分析，患者最初的主诉为右下腹痛一周，但医院对患者病史的采集不全、体检不够细致，对右下腹的针对性检查不够重视，病历记录过于简单未按病历书写基本规范要求完成。此外，医院在患者腹痛病情诊断未明的情况下使用地佐辛镇痛药违背了外科急腹症的诊疗原则，因此，医院的诊疗过失行为客观上是导致漏诊急性阑尾炎的因素之一。患者腹痛一周到医院就诊比腹痛一日到医院就诊医院的责任和过错参与度大。法院最终因原始病历字迹太潦草无法辩认为由加重了医院的赔偿责任。

致谢 资料来源于法院裁判文书。本文在忠实于原文的基础上对原文中的医学专业术语和法言法语做了简化，目的是用科普的形式以案释法，发挥法的指引作用。若读者有专业研究需求，请查询原文。

参考文献 1.专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。2.医务人员严重不负责任 导致34名妇女中5人(含二孕妇)感染艾滋病 构成医疗事故罪。3.吗啡用于缓解呼吸困难属于超说明书用药违反诊疗规范和现行法律临床应用风险极大。4.最高人民法院医疗案例12号：病历医疗风险。