医疗过错司法鉴定陈述意见书

各位鉴定专家：
作为患方委托代理人，现就本案医疗过错鉴定陈述如下意见：
一、 本次医疗纠纷发生的过程和原因
2010年8月4日，患者赵某某（已故）因病就诊于被告医院，当天办理了住院手续。经入院诊断，患者赵某某患有梗阻性黄疽、肝门胆管癌、心绞痛、原发性高血压。
2010年 8月10日上午9点左右，患者进入手术室准备手术。麻醉医师告诉患者家属，术中患者发生心肌梗死的可能性很大。10点30分，被告为患者实施了肝门胆管癌根治术＋左半肝切除术＋肝门部胆管整形＋胆肠内引流术。手术结束后，赵某某左手手腕处绑缚的绷带，未予解除。直到8月12日上去9点左右才在患者家属的询问下，由被告医院的一名护士张某给以解除。
术后输液直到8月11日凌晨，输液部位是患者左手腕和右颈部。8月11日上午，从患者左手腕输液。
8月11日即术后第二天，患者左手臂、下肢开始出现肿胀。患者家属向被告医师反应，被告医师仅仅是让家属在肿胀处揉捏按摩帮助消肿，而没有采取检查措施，甚至都没有注意到患者左手腕仍一直捆缚的绷带。
8月12日下午2点20分，患者开始呼吸困难情况，家属当即找来值班医师，医师用听诊器听了胸部，让护士给病人吸氧。2点22分，患者呼吸仍困难，并开始出现点头状急促呼吸。家属急忙去找医生。当时两名医生坐在护士站桌前，家属催促他们快去处理，两个医生已经束手无策，就在那磨蹭，其中一位医生还说，没看到正在开单子吗？不开单子怎么胸透？期间有医生给呼吸科ICU打了电话，ICU的医生到病房对患者进行抢救。14点28分，患者的心电图已经成了一条直线，呼吸停止。
患者死亡后，被告讨论认为患者死于心源性猝死或肺栓塞的可能性大，引起心源性猝死或肺栓塞的病因可能是高血压、心绞痛。
根据上述病史情况，我们认为患者死亡的根本原因是左手腕上长期捆缚绷带造成血液不流畅，引发血栓，导致死亡。被告作为一家三甲医院，对患者不负责任的态度，造成了本起事故，对此应当承担法律责任。
二、 被告医疗行为中存在的过错
1、被告未尽告知义务，侵犯了原告的知情权。从住院到死亡，被告从未告知原告及患者诊疗、手术过程中会发生猝死或肺栓塞的可能性及其危险性。被告对患者采取静脉穿刺术也未尽告知义务，该措施存在的风险。病案中有关赵某某患有心绞痛多年的诊断没有依据。
2、被告违反诊疗常规和病历书写规范之处：被告提供的病历第6页中存在的问题：第一段记载最后一句话"完善术前检查，等待手术"及吴某某的签名是患者死后才添加上去的；第二段的最后一句话及邱某某的签名也是事后添加。第三段"术后记录"没有注明患者术后应当特别注意观察的事项。
病历第9页"手术护理记录单"中，记载留置引流管为2根，而第6页术后记录中记载患者术后留置引流管为一根。病历第9页下方器械清点单部分的记载，有关纱布数量的术前术后清点的记载是一致的，都是20，但与事实不符。术后患者手腕上捆缚的纱布，直至8月12日才由被告医务人员去除，术后的数量应少于术前才对。
病历第41页，临时医嘱单上，8项检查缺少医师的签名。第43页五项医嘱没有医师签名。
5、伪造病历之处：病程记录第5、6、7页涉嫌伪造，原始病历被被告隐匿。病历第6页中最后一段的记载，"手术切口外敷料干燥"与事实不符。手术切口外敷料干燥与否，必须要打开纱布外面缠绕的绷带才能看见，但当天并没有打开绷带，如何看到内部纱布是否干燥？此页

病历显然是被更换过，是事后伪造的。第6页病历，原始的病历中是没有贺某某书写的内容，但该页第一段现在变成了某某的字体，由此可知原始病历又被被告隐匿，该页也是伪造。
病历第37、38页涉嫌伪造。理由是，其一、住院号填写错误，这两页住院号填写的都是5429728，而长期医嘱单第一页上填写的为5429724，实际住院号为5429724；其二，这两页的日期、时间、遗嘱内容、医师签名处，从笔迹上看，都是邱某某一人书写，从上至下书写非常流畅，显是同一时间书写；对照其他的医嘱单，就没有这种反常现象。其三，第38页医嘱记载，氨甲环酸于8月11日下午五点应当停用，对照被告的注射卡，8月11日晚上的注射卡上，仍然给患者应用了氨甲环酸。两相对比，注射卡是最真实的反应患者当天所用药物的记载，第38页医嘱单的记载显然就是假的，不真实的。其四、就是关于氯化钾的应用，既可以证明存在伪造之处也可证明存在违反诊疗常规之处。第38页记载，邱某某于8月10日即手术当天下午，手术尚未结束的时候，就下医嘱应用10%氯化钾10毫升，而根据我方提供的录音资料证明，邱某某于录音中非常肯定地说明手术当天是绝对不会使用氯化钾的。依照邱某某自己的说法，8月10日下医嘱应用氯化钾就是不真实的，是事后伪造。对此我们还可以结合第三组证据即注射卡予以印证。其五，根据第28页、31页，即8月5号、8月9号的生化报告单显示，患者从入院至手术前一天，体内钾的含量指标都在正常值范围，按常规不需要补钾。但被告从8月9日开始至12号，一直对患者使用氯化钾。8月10日至12日，连续下的长期医嘱，即每天都在加大剂量，8月10号使用10%氯化钾10毫升，11号20毫升，12号为30毫升。且不说其存在违反诊疗常规之处，对照注射卡，也明显是不真实的。根据注射卡记录，每天的用量都是10%氯化钾10毫升。因此，通过以上分析可以证明，第37、38页病历，是被告事后伪造的，不能真实反映当时的治疗情况。
6、被告作为一家三级甲等医院，没有达到其应有的医疗水平。通过以上对病历的分析，可以证明这一点。
三、结论
综上所述， 我们认为，医院作为医疗机构，承担着为患者解除病痛的重大责任,应承担善良管理人的最高注意义务,应极尽谨慎与勤勉,但是本案中，被告之医师没有做到这一点，且事后为推卸责任而伪造病历，故被告应承担赵某某死亡的全部责任!
此致
北京法源司法鉴定所
陈述人：李军律师
二零一一年五月十二日