民事再审申请书

申请人：姓名/名称，性别，民族，出生日期，住所地，经常居住地，工作单位职业，公民身份号码/组织机构代码，电话号码。

法定代表人/负责人：姓名，职务。

请求事项：申请人对XX人民法院XX年XX月XX日XX字（XX）第XX号民事判决或裁定不服，申请再审。

事实与理由：

一、

二、

三、

此致

XXX人民法院

申请人：签名/盖章

年 月 日