交通事故伤残评定申请书

申请人： ，性别： ，出生年月： ，联系电话： ，住址： 。

申请事项：伤残等级评定

申请理由：

申请人于 年 月 日 时 分，在路上发生交通事故，被撞致伤。先后在 、 医院治疗，确诊为 受伤。申请人现已治疗终结出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级进行评定，特向贵中心申请。

申请人病历原件存放于 。现随申请递交病历复印件一份、X光片、CT片原件各一份。

此致

XX法医鉴定中心

申请人：XXX

年 月 日