龙某某医疗损害纠纷案

医疗鉴定代理词

尊敬的各位专家：
龙某某诉贵州省黔东南州人民医院和天柱县人民医院医疗损害赔偿纠纷案，由原告申请经天柱人民法院委托贵所对该案进行医疗过错技术鉴定，我作为原告委托代理人，仔细查阅了所有证据和有关资料，现在发表以下意见，供专家参考。
一、贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某进行了误诊和误治。
（一）贵州省黔东南州人民医院违反诊疗护理规范、常规引起误诊。
2002年7月中国协和医科大学出版社出版的《妇产科与计划生育诊疗常规》第八章第二节对子宫颈上皮内瘤变（CIN）有明确的诊断标准：（一）临床表现：1、有接触性出血及白带增多；2、妇科检查子宫颈表面光滑或糜烂。（二）辅助检查：1、子宫颈刮片细胞学检查。2、碘试验；3、阴道镜检查；4、宫颈和宫颈管刮取活组织检查。贵州省黔东南州人民医院住院病历:（1）2010年4月19下午19：20时的住院病历（1），现病史记录："患者1+年无明诱因出现下腹痛，呈全下腹隐痛不适，不剧烈，无放射性痛，无阴道流血、流水，无胸闷气促，无畏寒发发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，尿急尿痛，无肛门胀痛等不适。……今年就诊于我院拟"慢性盆腔炎"收入院，精神、饮食，睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。"妇科检查："外阴：外阴发育正常，阴毛呈倒三角颁布。阴道：阴道通畅无裂痕。宫颈：宫颈光滑，常大。宫体：子宫前位，常大，居中，活动，无压痛。"（2）2010年4月22日，宫颈液基薄屋细胞学报告单，提示："上皮细胞异常，低度鳞状上皮病变（LSIL）（含：HPV感染），报告意见：高度鳞状上皮病变（HSIL）。建议：请作阴道镜及宫颈活检。诊断医生：李笑云。审核医生：无。"(3)2010年4月24日，病理报告单，诊断："慢性宫颈炎伴鳞状上皮不典型增生Ⅱ-Ⅲ级伴鳞状上皮化生。"诊断医生：李国富。审核医生：无。"2010年4月28日，病理报告单，诊断："慢性宫颈炎伴鳞化，被覆上皮CINⅠ级。"诊断医生：李笑云。审核医生：无。"结合2002年7月中国协和医科大学出版社出版的《妇产科与计划生育诊疗常规》第八章第二节对子宫颈上皮内瘤变（CIN）的诊断标准，对贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某的诊断过程进行分析我们可以看出，贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某的诊断时违反了基本的医疗常规，表现如下：一、贵州省黔东南州人民医院作出龙某某患有CINⅡ-Ⅲ违背了CIN诊断的病理常规，因为现病史记录和妇科检的记录表明龙某某并无子宫颈上皮内瘤变（CIN）临床表现出的有接触性出血及白带增多和妇科检查子宫颈表面光滑或糜烂的病理指征；二、未做全面的检查就早率作出诊断，在辅助检查中仅做了子宫颈刮片细胞学检查、宫颈和宫颈管刮取活组织检查，而对至关重要的碘试验和阴道镜检查置之不顾；三、三次病理检查均无审核医生进行审核，无人把关最终引起误诊；四、2010年4月22日，宫颈液基薄屋细胞学报告单中的提示："上皮细胞异常，低度鳞状上皮病变（LSIL）（含：HPV感染），与报告意见：高度鳞状上皮病变（HSIL）互相矛盾；五、2010年4月22日，宫颈液基薄屋细胞学报告单高度鳞状上皮病变（HSIL）的报告意见和2010年4月24日，病理报告慢性宫颈炎伴鳞状上皮不典型增生Ⅱ-Ⅲ级伴鳞状上皮化生的诊断与互相矛盾，同时2010年4月28日，病理报告单慢性宫颈炎伴鳞化，被覆上皮CINⅠ级的诊断结论也证实了贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某高度鳞状上皮病变（HSIL）诊断确系误诊。
（二）贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某高度鳞状上皮病变（HSIL）的诊断违背了基本的医疗常识。

贵州省黔东南州人民医院所作的龙某某子宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告及图片


2005年6月北京大学医学出版社《女性生殖道病理学》中P172-173页宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理图片
对上述图片进行对比分析从组织学上看《女性生殖道病理学》：CINⅡ鳞状皮的上半部分层表面表现出某种程度的分化和成熟，细胞核的异常形态一直到表层都持续存在。高度异常的形态的细胞核存在于上皮下的2/3层面，高度异常的形态的细胞核面积之和占上皮上部上层面积总和的60%-80%。从细胞学上看：细胞核异常增大，细胞质与细胞核的例置，细胞核占整个细胞的1/2以上（正常细胞核质比为1：5）。《女性生殖道病理学》中P173"从组织学上看：CINⅢ成熟细胞几乎没有，高度异常的形态的细胞核明显，可见于上皮的所有层面，高度异常的形态的细胞核占据了几乎整个上皮层。从细胞学上看：高度异常的形态的细胞核占据了几乎整个细胞，细胞质几乎没有。"而观查贵州省黔东南州人民医院所作的龙某某子宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告单中的组织学和细胞学图片我们未见到类似于2005年6月北京大学医学出版社《女性生殖道病理学》中P172-173页宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理图片中的异常细胞，贵州省黔东南州人民医院所作的龙某某子宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告单中的组织学图片显示龙某某宫颈组织正常，未见CINⅡ-Ⅲ（HSIL）高度癌变组织，细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告单中的细胞学图片显示龙某某宫颈组织细胞正常，也未见CINⅡ-Ⅲ（HSIL）高度癌变细胞。说贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某的进行了误诊

1、贵州省黔东南州人民医院所作的龙某某子宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查图片


2、科学出版社2004年9月《宫颈阴道组织与细胞病理学诊断》中P44和P133、P135CIN2宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理图片
对上述图片进行对比分析 "从组织学上看《宫颈阴道组织与细胞病理学诊断》病理图片：CINⅡ-Ⅲ）HSIL高度病变以中底层细胞为主，核质比明显增大，核深染，高度异常的形态的细胞核占据了几乎整个上皮层。从细胞学上看：细胞核异常增大，细胞核膜外形边缘不光滑，像葡萄干，明显不规则，细胞质与细胞核的比例置（正常细胞核质比为1：5），CINⅡ仍可见部分细胞质，CINⅢ高度异常的形态的细胞核占据了几乎整个细胞，细胞质基本消失。"而观查贵州省黔东南州人民医院所作的龙某某子宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告单中的组织学和细胞学图片我们未见到类似于学出版社2004年9月《宫颈阴道组织与细胞病理学诊断》中P44和P133、P135CIN2宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理图片中的异常细胞，贵州省黔东南州人民医院所作的龙某某子宫颈组织学和细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告单中的组织学图片显示龙某某宫颈组织正常，未见CINⅡ-Ⅲ（HSIL）高度癌变组织，细胞学（CINⅡ-Ⅲ）HSIL病理检查报告单中的细胞学图片显示龙某某宫颈组织细胞核膜外形边缘光滑，整齐规则，细胞核质比正常，也未见CINⅡ-Ⅲ（HSIL）高度癌变细胞。说贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某的进行了误诊
（三）2010年6月25日复旦大学附属妇产医院"（宫颈活检）慢性宫颈炎，局部鳞上皮生增伴不全角化"的会诊意见也证明贵州省黔东南州人民医院对龙某某作了误诊。
二、贵州省黔东南州人民医院对龙某某进行了误治
人民军医出版社2010年5月第二版《妇科手术学》P177页对宫颈锥形切除术的手术指征，手术操作有明确的说明"适应症：（1）宫颈活检为原位癌，为确定病变范围及有无浸润。（2）宫颈重度非典型增生。（3）宫颈刮片多次阳性，但活检未发现病变者。禁忌性：急性生殖道炎症，性传播疾病，宫颈浸癌、生殖道畸形，有血液病、严重出血倾向者。锥形切除范围：一般锥形底宽2-3CM，锥高2.5CM左右，但不应超过子宫颈内口。术前准备：（1）月经净后3-7天手术，避免月经前手术。（2）检查白带、宫刮片、必要时宫颈活检，血常规包括血小板，出血、凝血时间。（3）术前3日以0.05%氯已定液灌洗阴道、宫颈，每日一次。手术中注意要点：切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切得过多，可误伤周围组织，或引起大出血。术后处理：（1）应用抗生素及止血药，以预防感染和出血。（2）术后创面可有少许血性分泌物，不需处理。若渗血较多可用明胶海棉，止血粉或纱布压迫止血，必要时可以扎缝。主要并发症：继发性出血为宫颈的主要并发症，多于术后十天左右发生，应及时给予止血，出血多者，行扎缝合结扎。"2006年6月人民卫生出版社的医学教材《妇产科护理学》第十六章第二节P252页关于CIN治疗方案中明确指出"对确诊为CINⅠ级者可按炎症处理；对确诊为CINⅡ级者应选用电慰、冷冻等宫颈炎的物理疗法；诊断为CINⅢ级者，多主张子宫全切除术。对有生育要求的年青患者可行宫颈锥切除术，术后定期随访。"2002年7月中国协和医科大学出版社出版的《妇产科与计划生育诊疗常规》第八章第二节对子宫颈上皮内瘤变（CIN）对CIN的，对宫颈锥形切除术的手术指征有明确的说明"治疗原则：（一）CINⅠ者暂按炎症处理，每3-6月随访刮片，必要时进行活检。（二）CINⅡ者应选用冷冻、激光、电慰等疗法。（三）CINⅢ应进行手术治疗。治疗宫颈锥形切除术适用于年轻患者希望保留生育功能者。全子宫切除术适用于老年或已完成生育的年轻患者。"
贵州省黔东南州人民医院2010年4月27日手术记录："麻醉生效后，取膀胱截后位，常规消毒外阴，宫颈铺消毒巾，阴道拉钩暴露宫颈，风宫颈水肿，直径5.2CM，于宫颈，2、3、5、6、9、12点处风活检后残痕，其余宫颈表面光滑，2%碘酒涂抹整个宫颈，风宫3-6点处无着色，用宫颈钳夹宫颈部不着色区，并向下牵引，金属导尿管插入膀胱，测定膀胱位置，于宫颈病灶处处0.5CM处垂直于宫颈作一环形切口，向右内倾斜30度，逐渐向宫内作锥形切除，锥尖朝向宫颈内口，整个颈管组织完整呈锥形切下，锥底宽4CM，锥高高2.2CM，宫颈创面5点11点出山血，电凝止血，未见活动性出血后，用纱布2块填塞宫颈，拟24小时后取出，消毒处阴及尿道口，上保留尿管，切下宫颈标本以丝线标记12点处，手术顺利，麻醉满意，术中出血约370ML，补液1000ML，尿量100ML。"结合《妇科手术学》、《妇产科护理学》和《妇产科与计划生育诊疗常规》有关宫颈锥形切除术的手术指征，手术操作进行分析，我们可以看出贵州省黔东南州人民医院对龙某某进行了误治，表现如下：一、2010年4月28日，贵州省黔东南州人民医院病理报告单，"慢性宫颈炎伴鳞化，被覆上皮CINⅠ级"的诊断和2010年6月25日复旦大学附属妇产医院"（宫颈活检）慢性宫颈炎，局部鳞上皮生增伴不全角化"会诊意见，表明龙某某仅患有慢性宫颈炎，不具备采用宫颈锥形切除术的病理指征，对龙某某行宫颈锥形切除术治疗方法错误。二、对龙某某行宫颈锥形切除术时切除的范围过大，《妇科手术学》中指明锥形切除范围：一般锥形底宽2-3CM，锥高2.5CM左右，贵州省黔东南州人民医院2010年4月27日手术记录，对龙某某行术时，切除的锥底宽达4CM，切除的范围过大，误伤了周围组织，引起大出血。三、《妇科手术学》P16页明确的指出"术后晚期出血多发生在术后的7-10天，有时反复发生，甚至休克。多因局部感染腐蚀，侵及阴道残端血管所至。"和2010年5月10日贵州省天柱县人民医院"子宫颈残端变性，坏死，炎细胞浸润；内膜增生期改变"的病理诊断报告说明贵州省黔东南州人民医院手术后对龙某某消炎不彻底，是造成术后感染，子宫颈残端变性，坏死，炎细胞浸润，最终引起大出血的根本原因。四、违反宫颈锥形切除术手术的日常规范。《妇科手术学》P177页明确指出进行宫颈锥形切除术手术必须作好以下术前准备：（1）检查白带、宫刮片、必要时宫颈活检，血常规包括血小板，出血、凝血时间。（2）术前3日以0.05%氯已定液灌洗阴道、宫颈，每日一次。术前3日以0.05%氯已定液灌洗阴道、宫颈，每日一次。本案中所有的病历记录表明贵州省黔东南州人民医院手术前未尽到时前述的术前前准备。
三、贵州省天柱县人民医院对龙云进行了误治
2010年5月8日贵州省天柱县人民医院手术记录单"临床诊断：宫颈锥切术后，2、失血性贫血，3、失血性休克。手术指征：子宫颈锥形切除术后10天，阴道大流血4+小时，失血性贫血并休克，经阴道反复堵塞仍流血不止。手术经过：患者双路补液入手术室，平卧于手术台上，麻醉成功生效，常规腹部皮肤消毒铺敷，取腹下正中纵切长10CM，逐层切开皮肤，皮下组织，彻底止血，提夹并剪开腹直肌前稍与切口等长，钝性分离腹直肌，提夹腹膜小心入腹，探查：入腹腹膜拜光滑无腹水，未控及"栗粒"样结节，大网膜与腹膜宫底部分粘连，子宫正常大小，色泽苍白，表面光滑，膀胱后壁与子宫下段前壁完全粘连，双侧输卵管积水明显，真径约3CM，伞端闭锁成盲端，双侧卵巢外观色泽正常。按经腹子宫次全切除操作：先钝性分离粘连部份，彻底止血，提出子宫附件于切口下， 垫肠管，依次钳断双侧圆韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带，并贯穿逢扎加强一次，保留远端线结，分离阔韧带前叶达膀胱，腹膜反折，分离膀胱宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝性剥离推开膀胱达宫颈内口水平处，暴露子宫动静脉并扣清，相当于宫颈内口水平处，钳断子宫动静脉并贯穿缝扎加强一次，保护好宫颈旁组织，于宫颈内口水平处锥开切除子宫体，保留宫颈及双附件，碘伏消毒宫颈残端，并探查宫颈内口，原锥切面未见出血，用2号薇莽线B字间断缝合残端，查无渗血，将双附件残端相对应打结，粘净盆腔积血，盆底腹膜化，清点纱布器械对数。
2010年5月9日手术记录单2，临床诊断：1、宫颈锥切除术后，2、失血性贫血，3、失血性休克。手术指征：子宫次全切除术后5+小时，阴道再次大流血，经阴道再次填塞次无效，局部缝扎困难。手术经过：患者平卧手术台上，待麻醉生效后，离断原切口缝合线，逐层入腹，探查：宫颈残端未见出血，双侧附件探查同前次手术记录，先拆除宫颈残端线结，分离膀胱，腹膜下推膀胱达宫颈外口，环形切除筋膜内宫颈残端分离筋膜提取阴道，查见阴道残端至前穹隆处活动性出血，用1号微莽线8字间断缝扎阴道残端，查无渗血，再以1号微莽线8字间断缝扎宫颈筋膜及阴道穹隆，查无渗血，粘净盆底积血，盆底腹膜化，清点纱布器械对数，逐层关腹。
2010年5月31日贵州省天柱县人民医院出院记录：住院经过，按妇科常规护理，I级护理，病重，持续心电监护，持续低流量上氧气，急查相关辅助检查。予以阴道宫颈填塞，反复填塞无效，于5月8日行经腹子宫次全切除术，术中出血较少，术中顺利，术后予以抗炎，补血对症治疗，术后五小时阴道再次大流血，经阴道填塞无效，局部扎缝困难，又于5月9日行经腹宫颈残端切除术，术后因贫血，营养欠佳，切口愈合差，于5月20日行二期缝合术术后对症治疗。
人民军医出版社2010年5月第二版《妇科手术学》P16页对妇科手术后出血的救治有出确的指示"术后晚期出血多发生在术后的7-10天，有时反复发生，甚至休克。多因局部感染腐蚀，侵及阴道残端血管所至，可用纱布加上止血粉和抗生素局部压迫止血，或局布电凝止血，保守无效时行双侧髂内动脉结扎术。髂内动脉结扎术：在妇科手术或某些疾病难以控制的大出血时，是一种有效的止血方法，可以简单、安全、快速，有效控制2盆腔出血无严重并发症。髂内动脉结扎术的适应症：（1）广泛性子宫切除术或盆腔肿瘤手术预防性结扎。（2）妇科手术中产生难以控制的大出血。（3）妇科手术后阴道断端或盆腔内出血，找不到出血源者。"结合《妇科手术学》对妇科手术后出血的救治的方案进行分析，我们可以看出贵州省天柱县人民医院明显违反了妇科手术后出血的救治的医疗常规，没有采取正确的治疗方案，对龙某某采取了极端不负责任的治疗手术，造成龙某某子宫被切除。
综上所述，我们认为贵州省黔东南州人民医院对患者龙某某的误诊和误治是造成患者龙某某子宫被切除的根本原因，贵州省天柱县人民医院采取错误的治疗方案是造成龙某某子宫被切除的直接原因，因此二医院都存在医疗过错，应对造成龙某某子宫被切除的医疗过错行为承担全部责任。

以上代理意见，请予以采纳。


贵州圣伦达律师事务所
律师：张宏国、张振华
二O一一年六月一日