1、直接因果关系——医疗损害完全属于医疗过失行为所致，医疗过失参与度为100%，法学上为必然因果关系，也叫直接因果关系。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果完全是由医疗过失行为所引起，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间无因果关系。

[案例1]

某男，2007年5月6日因患胰腺囊肿入院接受手术治疗。术后24小时出现口渴、烦躁、面色苍白、四肢发冷、血压下降等休克表现，查体腹腔有移动性浊音等。疑胰腺囊肿手术结扎血管止血失败而再次剖腹探查，发现腹腔积血约1000ml，脾脏近脾门处有破裂口长3cm，深达实质，并有活动性出血，便实施了脾脏切除术。本中心鉴定分析认为：被鉴定人脾脏破裂系因暴露胰腺囊肿并切除时，被强行牵拉或器械损伤所造成。医疗过失行为与脾破裂并切除有直接因果关系，与本身所患胰腺囊肿疾病无因果关系。医疗过失行为对造成患者人身损害有100%的原因力。

2、直接因果关系——医疗损害主要是医疗过失行为所致，医疗过失参与度为75%，法学上为相当因果关系。患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果主要是由医疗过失行为所引起，而与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间亦存在着一定的因果关系。

[案例2]

某女，29岁，既往有剖宫产及刮宫人流史。2008年某日因妊娠21周接受某妇幼保健院引产，在用药物羊膜穿刺注射法及静滴缩宫素、手术穿颅牵引等方法，待胎儿娩出后，又徒手取胎盘、刮宫、继续用缩宫素等，发生产后大出血(约1500毫升)，出现失血性休克;5小时后转当地上级医院，行子宫次全切除术治疗。术中见子宫下段原手术瘢痕处有四处破裂口，腹腔积血100ml，并有凝血块。患者认为切除子宫是医疗过失造成，要求赔偿。本中心鉴定分析认为：1)引产方法不当。本例为经产妇，根据既往史应预测到为瘢痕子宫，可能有胎盘植入等，引产中可能会发生子宫破裂或大流血，最佳方案应选择再次剖宫取胎终止妊娠;2)子宫破裂发生原因是由于机械性损伤(如穿颅牵引、手取胎盘、刮宫)、使用缩宫素不当等因素所致;3)子宫破裂后诊断失误，出血不止时又违约未及时实施子宫次全切除等。综上所述，判定妇幼保健院在对患者实施中期引产术及引产过程中存在医疗过失。医疗过失行为是子宫次全切除致残的主要原因，构成直接因果关系;与胎盘植入疾病也有一定的因果关系。因此，判定医疗过失行为参与度为75%。

3、临界型因果关系——所诉医疗损害是医疗过失行为和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果，且双方的作用强度难以区分，即出现所谓“原因竞争”。医疗过失参与度为50%，法学上为素因竞和之因果关系。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现系患者自身所患疾病与医疗过失行为共同造成，两者兼而有之，独立存在则不可能造成该后果。

[案例3]

某男，骑自行车摔倒致左外踝严重粉碎性骨折，胫距关节脱位。伤后在某医院实施切开复位内固定术(术前没拍X线片，术中也没使用C臂X光机检查)，医生用肉眼观察认为对位良好。术后第6天拍X线片出现左胫骨下端前移，踝关节半脱位。医生也没及时再次手术重新复位固定，也没告知患者详细情况。患者出院后一直不能正常行走，赴上级医院诊治，但已丧失治疗时机，不能康复;如进行治疗，只能是进行踝关节融合术，致踝关节必然形成死关节。本中心鉴定认为：左踝关节已致残，致残为医疗过失行为与原损伤共同所造成，二者致残程度无法区分主次，因此判定为临界型，参与度各占50%。

[案例4]

某女，35岁，2008年8月3日赴某医院(二级乙)就医，被诊断为急性胃扩张，缺血性心脏病，高渗性非酮症糖尿病昏迷，糖尿病酮症酸中毒。经治疗效果不佳，病人出现昏迷，家属拒绝用药长达5小时，于8月4日自行转入另家医院(二级甲、当地最高级别医院)，以I型糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血容量休克而进行治疗，在出现肺水肿，肾功衰竭后于8月7日死亡。经某医科大学尸检诊断为急性出血性坏死性白质脑炎引起急性中枢性呼吸循环衰竭死亡。家属认为误诊误治致死，要求医院赔偿。本中心鉴定分析认为：1)误诊误治存在。如在患者无糖尿病史，首次检测血糖5.9mmol/L为正常值，诊断为糖尿病无依据;二氧化碳结合力正常，血钠首次检测为136mmol/L为正常值，也不应认为是高渗。由于诊断失误导致未有采取降颅压，防治脑水肿等治疗措施。其次首诊医院忽视了脑炎的早期临床表现，如精神不振，表情淡漠，很快出现昏迷，血中白细胞显著增高。转入另家医院后8小时内出现体温明显升高、瞳孔有改变，双下肢病理征阳性，会诊确认为是代谢性脑病，皆忽略了中枢神经系统原发感染存在;2)所患的急性出血性坏死性白质脑炎是一种比较少见的非常急剧的中枢神经系统的炎性疾病。死亡率高，常在数日内死亡。生前确诊往往比较困难。本病除支持治疗外，尚无特殊治疗。根据急性出血性坏死性脑炎的发病、临床表现等特点，虽然两家医院存在医疗过失行为，可是根据两家医院级别(二级甲、二级乙)、设备、技术水平确诊急性出血性坏死性白质脑炎难度大;再结合存在人为介入因素，在治疗过程曾有5个小时停止用药。因此认为死亡系由所患疾病、人为介入因素与两家经治医院诊治存在的过失共同所致，医疗过失与所患疾病、人为因素难分主次。医疗过失参与度为50%，其中首诊医院占主要因素。

4、间接因果关系——诱发因素：所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失对损害结果的出现起到诱发作用。医疗过失参与度为25%，法学上为事实之因果关系。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有潜在疾病的基础上致使其症状显现。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因;医疗过失是外因，为不良后果出现的诱发因素。

[案例5]

某男，因某医院输血后患丙型肝炎，并在该医院近两年时间内用干扰素治疗，24个疗程(378天)内注射188次，总量为58，000万u。之后出现了糖尿病，同时合并高血压病、心脏病、周围神经炎、视网膜病变、酮症酸中毒等。鉴定时复查患者空腹血糖23.4mmol/L，餐后2小时血糖33.3mmol/L，以及心血管系统、神经系统、视网膜等并发症确实存在。本中心鉴定分析认为：糖尿病的发病原因和发病机制较为复杂。国外医学资料报道，丙型肝炎患者可发生糖尿病;使用干扰素后可出现糖尿病，或致隐匿糖耐量异常诱发糖尿病。国内医学教科书中也有记载：病毒性肝炎肝外并发病包括糖尿病;使用干扰素的不良反应中，也记载部分患者可出现糖尿病。此例为慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病为其并发症的可能;应用干扰素治疗时间长、总量大，也完全可诱发糖尿病。鉴定结论为此例可因长期应用干扰素治疗慢性病毒性丙型肝炎可诱发糖尿病，为间接因果关系，参与度为25%。

5、间接因果关系——辅助因素：所诉医疗损害基本上是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失行为对损害结果的出现起到促进、加重作用。医疗过失参与度为12.5%。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有疾病的基础上致使其症状加重。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因;医疗过失是外因，为不良后果出现的辅助因素。

[案例6]

某男，34岁，头部钝器伤伴昏迷2小时入某县医院，CT示左顶骨骨折，硬膜外及硬膜下血肿。经实施去骨瓣减压血肿清除术及注射抗生素等治疗，住院治疗21天发生了感染，转上级医院，诊断为硬膜外硬膜下血肿术后、颅内感染、脑积水、肺部感染。行脑室腹腔分流术等治疗。患者遗留右侧肢体偏瘫，不完全性失语，患者家属认为首诊医院存在医疗过失，诉至法院要求赔偿。本中心鉴定认为：首诊医院在收患者入院时为重型闭合性颅脑损伤并出现脑疝而处于生命垂危状态，主要诊断明确，治疗原则正确，实施手术治疗方法妥当，术后应用了抗生素防治感染。当发生颅内感染病情加重时及时告知家属转上级医院治疗。虽然病案中病程记录与护理记录、CT报告单、手术记录有不相符之处，住院期间未进行细菌药敏试验，颅内感染后所用抗生素非最佳选药，存在一定程度的过错，但与患者遗留偏瘫及失语无直接因果关系，只起到了轻微的辅助作用，参与度为12.5%。

[案例7]

某男，79岁，2009年2月24日因患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并肺内感染、慢性肺源性心脏病、充血性心功衰竭、心功能IV级、呼吸衰竭、肺性脑病，再次住院治疗，6天后因病情无明显好转而出院。医生要求出院后用带回家的尼可刹米等药继续静点，并增添了人血白蛋白10克每日1次静点。患者出院后在两次静点人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家属认为应用药物不当造成死亡，要求医院赔偿。本中心鉴定分析认为：慢性肺心病患者长期处于低氧血症状态，促红细胞生长素分泌增加，血中红细胞生成增多，血粘滞性增高;同时还存在水、钠潴留，肺毛细血管床面积减少，血管容积代偿性扩大明显受限。此时应用人血白蛋白，因其是大分子胶体物质，能增加血容量和维持血浆胶体渗透压，会更进一步加重心脏负担，致心衰、呼衰加剧;此患者无应用适应症，又属禁忌使用的范畴;加之生物制剂应在住院和医师指导下使用，不宜带到院外使用。综上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病恶化而导致呼吸循环衰竭死亡，属病情发展的自然转归;但静点人血白蛋白属用药不当，对疾病起到一定程度促进、加重作用，为辅助因素。医疗过失行为参与度为12.5%。

6、无因果关系——所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错。医疗差错参与度为0%，法学上为无因果关系或无自然关联。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治疗过程中出现的难以避免的(不可避免的)并发症，有的是因个体差异而出现的，还有的为时间上的偶合现象。不良后果的出现与医疗行为(或许存在着一定的过错)之间无因果关系。

[案例8]

某男儿，3岁，2008年7月13日因发热不适到某医院门诊就医，查体：体温37.80C，听诊呼吸、心律正常，印诊感冒而进行解热与消炎治疗。当给予安痛定肌肉注射后，病儿哭闹时出现呼吸困难，面部及口唇发绀，抽搐，立即进行抢救无效死亡。家属认为安痛定过敏死亡，要求医院赔偿。本中心尸检发现气管近喉头处有一被浸泡胀大的豆角粒，气管及支气管有少许混浊分泌物及炎性改变。鉴定分析认为：1)家属未提供异物吸入及剧烈咳嗽史，就医时无典型临床症状，因此，误诊难以避免;在病危窒息后医生抢救是积极的;2)尸检及镜下未发现过敏性病理改变，如各脏器无嗜酸性白细胞浸润等;3)血液IGE检测值正常。根据前述三点，再结合尸检所见，判定病儿由于注射安痛定时哭闹，使气管内异物移动刺激粘膜反射性痉挛，堵塞呼吸道而窒息死亡。护士肌肉注射安痛定与死亡之间无直接因果关系。诊治虽然存在一定过错行为，但难以避免，与患儿死亡没有关联;医疗过失行为参与度为0%。