陈某医疗过错鉴定申请书

广东君一律师事务所 温祖发

申请人：陈某，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，地址：某某省某某县某某镇某某村X组XX号，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人：深圳市龙岗某某医院

地址：某某街道某某路某某段XXXX号

法定代表人：谢某某

申请事项

请求对被申请人给申请人的诊疗行为进行医疗过错鉴定

事实与理由

2012年4月23日，申请人因右眼视力下降到被申请人处就诊，被申请人的诊断结果为：右眼孔源性视网膜脱离。2012年4月25日，被申请人对申请人进行了右眼巩膜外放液+冷冻+硅压术。被申请人对申请人所实施的手术失败，在手术过程中存在过错，表现在：医师在手术前无充分准备，未备足冷冻气体，在手术过程中停留的时间占手术时间的三分之一，导致手术延长一个小时；在手术过程中及结束后未采用眼部B超、眼底照相等必要的检查确认视网膜是否复位；手术结束时仍残留有视网膜下积液。2012年5月15日，在深圳市眼科医院进行眼部B超检查，提示漏斗状视网膜脱离，2012年6月7日在中山大学中山眼科诊断为视网膜脱离，增值性玻璃体视网膜病变OD D = 1 * ROMAN I- = 2 * ROMAN II期。目前申请人存在右眼视网膜漏斗状脱离、粘连，存在右眼视力手动/20cm(右眼盲) 。

申请人认为，被申请人的医疗行为存在严重过错，手术失败，没有使申请人右眼视网膜复位，导致了申请人右眼全盲，恳请法院对此次医疗行为进行过错鉴定。

此致

深圳市某某区人民法院

申请人：

年 月 日