申请人：__________律师事务所____________律师
通讯地址或联系方法：________________________

申请事项：请求______________人民检察院向_____________收集调取证据。

申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）___________涉嫌__________一案的辩护人，本人认为需要向证人（有关单位、公民个人）____________收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

此致
________人民检察院（或人民法院）

申请人：___（签名）
律师事务所 （盖章）
____年____月_____日

附：1．证人姓名____________，有关单位名称_____________，住址或通讯方法_______________________；
2．收集、调取证据的范围和内容：__________________________________________________________