法院不支持"医保外用药不予理赔"保险条款

近日，某区法院受理一起保险合同纠纷，被保险人段某驾驶拖拉机与驾驶助力车的王某发生交通事故，造成两车损坏、王某受伤。被保险人段某与某保险公司签订有第三者责任保险合同，协商未果后，将保险公司诉至法院，要求保险公司支付保险金。

诉讼中，保险公司主张按保险合同第二十五条第二款约定："保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗保险费用的赔偿金额"。

法院审理查明，对于保险合同第二十五条第二款约定，保险公司和被保险人有不同的理解。保险公司认为，该条款的含义是"医保外用药"不予理赔；被保险人段某为，该条款中的"国家基本医疗保险的标准"并无明确具体的含义，保险公司将其定为"医疗保险的范围"无法律依据。法院认为，根据《合同法》第四十一条规定，应作出不利于保险公司的解释。

法院还查明，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给于一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而第三者责任保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险费金额远远好于国家基本医疗保险，投保人对于家如保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司"医保外用药"不予理赔的主张对正义条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

最后，法院认为，保险公司根据保险合同约定"医保外用药不予理赔"的主张,不予支持。

律师点评:

在本案中，保险公司要求被保险人在抢救和治疗事故受害人时使用的药品必须在医保目录中，否则就不予理赔的主张，既不符合法律规定，也不符合发生事故后抢救受伤人员、挽救伤者生命的客观实际，它是一种加大被保险人责任、减少保险公司义务的行为，没有法律和合同依据，也不符合以人为本的精神。

第一，被保险车辆出险后，在抢救和治疗事故受伤人员的整个过程中，被保险人和受伤人员根本没有选择使用何种药品的权利和机会，在人命关天的危急情况下，只能听从医疗机构及其医护人员安排，按照卫生部门治疗规制定的各项抢救预案和治疗方案，进行事故人员救治和治疗，最大限度的降低事故造成的人员伤害。

第二，在实践中，多数保险公司工作人员在保险理赔过程中，要求对事故受伤人员的抢救药品都在医保目录范围内，且对被保险人提供的治疗票据审查极为严格，这种现象，除了有保险公司理赔程序设计繁琐，理赔人员素质不高，办事机械等原因外，反映出不少保险公司在理赔时还没有做到以人为本，有违降低风险、减少损失的保险宗旨。