行政裁决申请书

申请人：（写明姓名、性别、民族、出生日期、籍贯、住址、联系电话，如果是法人或组织写明名称、住址、联系方式、法定代表人等信息）

代理人：

被申请人：（写明姓名、性别、民族、出生日期、籍贯、住址、联系电话，如果是法人或组织写明名称、住址、联系方式、法定代表人等信息）

申请裁决事项：

事实和理由：

此致

受理申请的行政机关

申请人：（签字或盖章）

年 月 日

附证据清单：写明提交的副本份数（按被申请人人数提交），物证、书证件数。