编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申 请 人：
受伤害人职工：
申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：
填表日期：

人力资源和社会保障部 制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不得职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相应的证明材料：
（1）职工死亡的，提交死亡证明。
（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害提交公安部门的证明或者相关部门的证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明。
（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构抢救和死亡证明。
（6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的有效证明。
（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。