自诉人：________________
被告人：________________
案由：_________________________________________________________
___________________________________________________________________
诉讼请求：
1． 追究刑事责任
2． 要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
___________________________________________________________________

此致


_______________人民法院
自诉人：
代书人：
年　 月　 日
附：本诉状副本　　 份