医疗鉴定的主要依据——病历；鉴定实质上就是病历分析。

<最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定>第77条第1项：国家机关,社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。而病历是医护人员依医疗职权行为形成的特殊文件。

对病历的审查内容简要如下：

一、病历书写的项目、内容、时间是否达到规范要求；

二、病历中各种记录是否完整不缺项、描述前后是否一致；

三、病历是否由不具备资格者书写，且/或未经上级医师审签；

四、有无病史、诊断等前后记录不一致的情况；上级医师的诊疗意见是否存在错误；

五、诊断证明书是否存在错误；

六、病历记录有无缺失，有无应当完善的项目未完善；

七、病历书写有无涂改，有无由于涂改造成的字迹不清；是否存在事后修改的情况；

八、交接班记录是否完整、认真，危重、过敏患者的警示标志是否明确；

九、各种诊疗操作有无违反规程和任意简化程序的情况；

十、辅助检查有无张冠李戴、辅助检查出具结果的时间和归入病历的时间是否在规定的时限内；

十一、病史采集是否完整；

十二、病历记录的时间是否符合法定时效，是否是发生纠纷后的补记；

十三、病历资料有无缺损、丢失而造成无据可查的情况。

十四、医护人员的执业资格；

十五、重视护理病历的证据价值：护理文书与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性；护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用。