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医疗纠纷中病历的复印与封存的注意事项
赵梦鹤
律师
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河南-郑州
主办律师
从业17年

患者对其疾病以及疾病的诊断治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员应承担告知的义务。患者有权了解其疾病情况,有权了解为其实施的检查、治疗的方法、内容等,也有权获得记录其客观疾病状况及相关信息的病历资料。

病历资料可以分为两大类:客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识,不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同结果,甚至出现相反的观点或意见。 我国《医疗事故处理条例》第十条规定:   患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。   患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。 医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 第十六条规定: 发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。 根据上述规定,患者有权复印客观性病历,客观性病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者无权复印主观性病历,但可以在医患双方在场的情况下封存,主观性病历资料包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。 注意,当患者提出复印病历的要求时,无论是否发生医疗纠纷,医疗机构均应当提供复印或复制服务,并且应当医患双方共同在场。封存主观性病历资料时必须是医患双方共同在场,在场的医患双方当事人应具有完全民事行为能力,均应当有2人以上。通常封存的病历应为原件,但是,如果当时患者的治疗过程尚未终结,也可以封存复印件。 封存病历的程序一般为: 一、提出封存要求:到医院医务处(科)提出封存病历的要求,医方应当协助办理。如果遭拒,可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报,要求卫生行政机关督促医院履行义务。
  二、点清病历页数:医务处派人与患者前去病案室或者通知病案室将病历调来后,由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求,而且病历内容多,专业性强,患方也很难在短时间内看明白,所以患方需要注意的是清点病历页数,然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。   三、封存复印件:无论是封存病历的原件还是复印件,都应当要求加盖医方公章和骑缝章,在封皮处贴妥封条,患方在骑缝处签字,医方加盖公章和骑缝章。患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。
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