申请人

联系地址

联系电话

申请时间

受伤害职工

姓名

性别

学历

出生年月

身份证号码

申请人与受伤害职工关系

用人单位名称

用人单位

养老保险编码

受伤害职工

家庭详细地址

联系电话

邮政编码

职业、工种

或工作岗位

参加工作

时间

申请工伤或

视同工伤

事故时间

年 月 日 时

诊断时间

伤害部位

或疾病名称

事故地点

所属辖区

事故地点所属街道（乡镇）

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等）：

受伤害职工意见：

签字

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字

印章

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年 月 日

备注：（填写要求详见填表说明）

1、本表应用钢笔、毛笔书写或打印。

2、用人单位部分内容应填写齐全、准确。

3、受伤害经过部分不够写的，可用A4纸附页。

4、本表内容应如实填写，字迹清晰。