沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险参保就医指南

参保缴费

一、参保范围

1.具有本市城镇户籍的法定劳动年龄内的灵活就业人员、按灵活就业身份退休人员、失业人员、自由职业者及未与用人单位建立明确劳动关系等人员；

2.具有本市农业户籍以个体身份参加养老保险的人员；

3.外地农业户口随单位参加本市医疗保险后失业，继续在我市以个体身份接续养老保险关系的人员；

4.外埠在沈购房的房主及其同一户口簿的配偶、双方父母和子女；

5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；

6.外地城镇户籍的个体工商户业主中，已参加我市个体从业人员养老保险的人员；

7.外籍人员在参加我市个体从业人员养老保险后可参加灵活就业人员医疗保险。

二、经办流程及相关材料

（一）经办流程

1.符合参保条件的灵活就业等人员，本人持身份证原件到盛京银行开办医疗保险专用缴费卡。

2.开卡两个工作日后，由本人或代办人持身份证、户口本及银行缴费卡等相关材料，于每月15日前到所属医保局办理参保手续，打印《缴费通知单》。

3.市医保局通过盛京银行代为扣缴灵活就业人员医疗保险费。新参保灵活就业人员应于参保当月20日前，持医疗保险专用缴费卡，按《缴费通知单》要求到盛京银行足额缴费。

4.首次参保人员按规定时间到所属医保局领取医疗保险卡和《就医手册》。

（二）需提供的材料

1.盛京银行医疗保险专用缴费卡；

2.身份证、户口簿原件及复印件；

3.个体养老保险缴费凭证（仅限个体工商户业主及从业人员、农业户口人员、外市来沈购房人员、外地户口、外籍人员的灵活就业人员提供）；

4.2004年1月1日以后领取过失业保险金（携带《失业证》）/在全日制学校就学（《毕业证书》）/参军（《复员证》）/在外市缴纳基本医疗保险、基本养老保险或省养老保险转入本市市级统筹范围内须提供相关保险关系转移证明材料原件及复印件/出国留学需持教育部出具的学历认证原件及复印件；

5.已退休人员还须提供退休审批表原件、养老保险金计发核定表原件及复印件；

6.外埠人员在我市购买商品房的房主及其在同一户口簿的配偶、双方父母和子女应先参加我市养老保险，然后持《房屋所有权证》或《商品房销售统一发票》《契证》、身份证、户口簿及医保缴费卡办理医疗保险。

如需代办需提供代办人身份证原件及复印件（B5纸复印）。

三、缴费基数及缴费比例

灵活就业等人员可选择按上年市职工月平均工资的10%或6.8%比例缴费，缴费比例选择后不允许再变更。选择按10％比例缴费的，建立个人账户；选择按6.8％比例缴费的，缴纳基本医疗保险费期间不建立个人账户，达到法定退休年龄且办理退休手续后，从次月起建立个人账户。

注：上年市职工月平均工资每年6月份公布，每年7月1日起按重新公布的缴费基数缴费。

四、缴费时间

灵活就业参保人员须在每月20日前将基本医疗保险费按时、足额存入盛京银行医疗保险专用缴费卡内，否则视为中断缴费。

五、大额医疗保险费

灵活就业等人员（含退休人员）在参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费用补助保险。目前，缴费标准为每人每年96元，在首次参保月和每年1月20日前与基本医疗保险费一并缴纳。灵活就业退休人员的大额医疗保险费从其个人账户中扣缴。1月份个人账户进账金额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享有正常的医疗保险待遇。

参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为35万元。

六、缴费年限

基本医疗保险最低缴费年限为满25年，其中实际缴费年限不得低于5年，2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同医疗保险缴费年限。参保人员从应参保之日起至退休前应连续缴纳医疗保险费。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的人员应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低年限的，必须以上年全市职工月平均工资为基数，一次性补缴，补缴的费用全部纳入统筹基金。

七、待遇起止时间

首次参保或续缴医疗保险的灵活就业等人员，自缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。因故中断缴费的，暂停医疗保险待遇。一次性补缴欠费后，从缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

八、个人账户划账基数及划账比例

在职人员以上年市职工月平均工资为划账基数，45周岁以下(含45周岁)划账比例为2.8％，45周岁以上为3.5％。

退休人员以本人2011年年底前的实际退休费为划账基数。低于上年度社会平均退休费的，以上年社会平均退休费为划账基数；高于上年度社会平均退休费的，划账基数保持不变。退休人员的划账比例和退休费增量部分按退休人员的实际年龄段划分，具体情况如下：

退休人员实际年龄	划账比例（％）	退休费调整部分定额划账（年）
50周岁及以下	4.6	30元
51周岁 -60周岁	5.2	40元
61 周岁-70周岁	5.8	50元
71周岁 -75周岁	6.4	60元
76 周岁-80周岁	6.4	70元
81周岁 -85周岁	6.4	80元
86 周岁-90周岁	6.4	90元
91周岁及以上	6.4	100元

九、关于补缴

1.补缴时间

首次参加灵活就业等人员医疗保险，未按时参保缴费的，应按政策规定进行补缴。市内五区及于洪区、东陵区符合参保条件的灵活就业等人员须从2004年1月1日起补缴医疗保险费；沈北新区、苏家屯区符合参保条件的灵活就业等人员须从2009年1月1日起补缴；新民市、辽中县、法库县、康平县符合参保条件的灵活就业等人员须从2010年1月1日起补缴。其中，领取过失业保险金、在全日制学校就学、参军、年龄未满25周岁和户口后迁入本统筹地区等人员，在此期间不补缴医疗保险费。

2.补缴基数

参保人员补缴2010年8月31日前应缴医疗保险费的，以2008年全市职工平均工资2462元/月为基数；补缴2010年9月1日—2012年7月31日期间应缴医疗保险费的，以2857元/月为补缴基数，2012年8月1日起为3212元/月。

十、关于缓缴

首次参保人员，未按时参保缴费的，应按政策规定进行补缴。如一次性补缴有困难的，可申请办理分期补缴（仅限于本人2010年年底之前应缴的医疗保险费）。分期补缴期限为两年，自缴费到帐次月起，享受医疗保险待遇。缓缴业务每人只能办理一次。

十一、办理短信提醒业务的方式

灵活就业参保人员办理医疗保险缴费短信提醒业务，需要进行手机号码与个人医保卡号绑定工作，办理方式如下：

1.手机短信

灵活就业参保人员编写身份证号码发送短信至10627020(移动、联通、电信用户均可)进行手机号码绑定，办理短信提醒服务。

2.自助语音电话62167890

灵活就业参保人员拨打电话62167890，按7号键进行手机号码绑定，办理缴费短信提醒服务。

3.登录医保网站

灵活就业参保人员登录沈阳市社会医疗保险管理局网站（http://www.syyb.gov.cn），进入“个人用户”版块“个人医保信息查询”界面，进行手机号码的绑定，办理缴费短信提醒服务。

注意事项：

1.一个医保编号只可以绑定一个手机号，一个手机号允许绑定多个医保编号。

2.目前，每月发送缴费提醒短信的对象是参与短信提醒服务绑定成功的灵活就业参保人员。

3.灵活就业人员医疗保险业务经办时间为每月1-15日，在当月15日前办理成功的从当月起享受缴费短信提醒服务，15日后办理成功的从次月起享受缴费短信提醒服务。

4.沈阳市医保局每月20日前将对已进行手机绑定的灵活就业参保人员免费发送应缴费用的提醒短信。

十二、经办时间

灵活就业窗口经办时间为：每月1—15日办理当月参保、在职转退休、停保、退保等业务。节假日顺延并与企、事业单位申报日期一致。

医疗保险待遇

参保人员持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。

十三、门、急诊待遇

1.急诊：门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例50％，个人自付50％。

2.门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%，退休人员为85%。门诊透析（含血液透析、腹膜透析）治疗的统筹基金支付比例为：沈阳军区总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%；其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。门诊透析治疗辅助检查和用药个人自付比例：在职人员75%、退休人员85%。

门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗。

3.门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。

门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员65%，其中一般诊察费用每次支付比例为80%。

参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。

门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理，参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：

手术病种类别	参保人员自付金额（元/次）
脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术	60（单发）100（多发）
乳腺肿物切除术	120（单发）200（多发）
腱鞘囊肿剥离术	120
白内障手术治疗	300
白内障手术治疗（人工晶体植入术）	400+人工晶体自付部分
翼状胬肉切除术	140
翼状胬肉切除术（干细胞移植）	240
宫颈息肉	80
诊断性刮宫术	80

十四、家庭病床待遇

患有家庭病床病种疾病的参保人，符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。

病种范围：癌症（晚期）;糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

城镇灵活就业参保人员家庭病床医疗费用报销比例一览表

定点医疗机构等级	统筹基金起付标准 （元/次）	统筹基金支付比例
在职	退休
一级医院	150	91%	94%
区属二级医院	200	90%	93%
市属二级医院	250	88%	91%
三级医院	400	85%、	88%
特大型三级医院	600	82%	85%

十五、住院待遇

1.定点医疗机构住院治疗；

2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；

3.临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗；

4.经审批后转往外地就医治疗；

5.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。

沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元

费用 发生地	定点医疗机构 等级或发生状况	统筹基金起付标准	统筹基金 支付比例	个人 自付比例	住院 预交金
在职	退休	在职	退休
市级 统筹 范围内	一 级	300	94%	97%	6%	3%	500
区属二级	400	93%	96%	7%	4%	1000
市属二级	500	2000
三 级	800	88%	91%	12%	9%	3000
特大型三级	1200	86%	89%	14%	11%	3000
外 省 市	长期居外	同上	/	同上	/	同上	/
经审批后 转外就医	2000	60%	60%	40%	40%	/

注：1.统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准

十六、补充医疗保险待遇

1.保障人群：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

2.承办单位：中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。

3.补偿范围：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用。

超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。

4.补充医疗保险补偿比例：

自付金额（扣除起付标准）	补偿比例
600元（不含600元）—800元	40%
800元（不含800元）—1000元	50%
1000元（不含1000元）—3000元	60%
3000元以上（不含3000元）	70%

5.结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。

转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳市分公司拨付给参保人员。

医疗保险卡管理

十七、医疗保险卡挂失

（一）挂失

1.电话挂失

参保人员医疗保险卡丢失，应立即拨打24小时自助语音电话62167890进行电话挂失。电话挂失成功后需在电话挂失有效封锁期（15日）内，持相关材料到医保局办理人工挂失手续。

2.人工挂失

本人需持身份证原件及复印件，代办人还需持代办人身份证原件及复印件，到医保局挂失窗口办理医疗保险卡挂失、补办手续。

注：身份证丢失可用户口簿原件及复印件代替。

其他有效证件：军官证、警官证、驾驶证、本人所在地派出所出具的户籍证明、单位介绍信。

（二）解除挂失

解除人工挂失的要在办理挂失手续后24小时内，携带《补发医疗保险IC卡通知单》到医保局挂失窗口办理解除挂失业务。

电话挂失成功后系统会在15日后自动解除挂失，参保人员如在此期间申请解除电话挂失，需持相关材料（本人需持身份证原件及复印件，代办人还需持代办人身份证原件及复印件）到医保局挂失窗口办理解除电话挂失手续。

医疗保险卡在解除挂失24小时后才可以使用，切忌在挂失期间使用医保卡，否则卡内账户余额会被自动清除。

（三）取卡

参保人员在医疗保险卡挂失两周后，持《补发医疗保险IC卡通知单》到医保局领取医保卡；如需加急领卡，参保人员需在医保卡挂失一周后持《补发医疗保险IC卡通知单》及住院通知书或住院病例首页领取医保卡。

十八、医疗保险卡密码设置

（一）设置方式

沈阳医疗保险卡密码设置以个人自愿为原则，持卡人可根据需要选择是否设置密码。医疗保险卡密码为6位数字，但不能设置为“000000”。

1.定点药店设置。在定点药店的收费终端上，通过外接小键盘设置或修改密码；

2.语音电话设置。拨打24小时自助语音电话62167890，根据语音提示设置或修改密码；

3.触摸屏设置。通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示设置或修改密码；

4.经办窗口设置。市医保局及各分局指定窗口设置。

（二）使用方法

对于已经设置密码的医疗保险卡，在定点药店购药时必须输入正确的密码才能进行消费。累计5次输入错误密码，医疗保险卡将被封锁。解锁必须带本人医疗保险卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理解锁业务。

无论医疗保险卡是否设置密码，在定点医院使用时都无需输入密码。

（三）取消密码

医疗保险卡设置密码后如想取消密码，可持本人医疗保险卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理。

十九、医疗保险和生育保险个人权益记录查询服务

根据《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）的规定，市医保局为用人单位和参保人员提供全面规范的医疗保险和生育保险个人权益记录查询服务。

（一）参保人员可以通过以下途径查询医疗保险和生育保险个人权益记录

1.利用自助语音服务电话62167890，提供个人权益记录查询服务；

2.利用医保网站查询和咨询服务平台，提供个人权益记录查询服务；

3.利用办事大厅服务窗口及自助查询系统，提供个人权益记录查询服务；

4.建立个人权益记录单免费邮寄制度，根据参保人员需求邮寄上年度个人权益记录。

（二）现场查询个人权益记录需要提供的材料

1.参保人员查询本人医疗保险和生育保险个人权益记录，应持本人身份证原件及复印件，到市社会医疗保险管理局或所属区、县（市）分局办理。

参保人员委托他人办理，被委托人需持书面委托材料、本人身份证原件及复印件、委托人身份证复印件办理。

2.用人单位查询本单位参保缴费信息，应由经办人持单位介绍信，本人身份证原件及复印件，到市社会医疗保险管理局或所属区、县（市）分局办理。