劳动能力鉴定申请书

申请人姓名：***，性别：女，出生年月：19**年**月*日，

职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。

请求事项

1、 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由

申请人系山东******有限公司职工，2012年2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。2012年9月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持！

此致

济南市劳动能力鉴定委员会

申请人：

2012年**月**日